2026年1月1日，或是香港公营医疗体系一个苦涩的“里程碑”。在财政储备仍然稳健但连年出现巨额财赤的情况下，医务卫生局联同医院管理局推出“公营医疗收费改革”，大幅增加公立医院急症室和各项门诊收费，连向来免费的殓房也要引入收费机制。改革理据无可厚非，旨在利用“价格杠杆”进行分流以纾缓公立医院压力；然而，当局似乎回避了医疗系统的真正病根，从来不在于公营服务的收费太低，而是我们一直在纵容一个缺乏有效规管而导致价格完全失控的私营医疗市场——正是这个公私体系之间的巨大“价格鸿沟”，导致一切分流政策成效有限，不但持续将中产阶层牢牢锁死在公营轮候队伍当中，而且不断剥削基层市民接受基本医疗保障的权利。

争议声中，医管局于10月31日宣布的殓房收费机制，迅速于11月8日进行调整，将遗体免费暂存日数由被指没有考虑实际殡葬情况的3天，延长至目前八成遗体存放日数上限的28天，及后每天收取200元、到第36日起每天加码至550元。医管局发言人和医管局行政总裁李夏茵一再强调，“殓房收费并非以增加收入为目的，而是秉承能者共付、减少浪费的原则”，并在细心聆听不同意见之后审慎权衡，决定放宽遗体免费存放日数。医务卫生局局长卢宠茂也表示，包含殓房服务收费改革在内的“公立医院收费改革”，旨在通过收费引导市民善用现有医疗资源，从而令医疗系统更持续化，也令医疗安全网更加稳固。

然而，包括“公立医院收费改革”在内的“公共服务收费检讨”，正正是在过去六年五度录得财政赤字的背景之下展开的。早在财政司司长陈茂波去年2月发表《2024-2025年度财政预算案》之前，他已放风“来年财赤可能高达千亿元，需要开源节流”，并指“有一些公共服务的收费，长期未有调整；一些在‘用者自付’原则下提供的服务，收入远远未及收回成本等，也许是时间作出检视”，及后又在接连两份《预算案》当中透露将会“适时检讨不同收费”、“在增加收入时尽量体现‘用者自付’和‘能者多付’的原则”。

成本效益挂帅偏离公共之义

定期检讨收费本身并无不妥，在财赤时期更加无可厚非，但如果过度强调“用者自付”和“成本效益”，恐怕偏离公共服务本身应有之义。再者，主事官员一旦以这两点作为首要考量，难免导致相关政策本末倒置，最终只会“两头唔到岸”、苦了香港市民。以是次“公营医疗服务收费改革”为例，当政府一方面高举“财政整固”的旗帜，另一方面又说是为解决“公私失衡”的问题，因而希望透过“加价”实现“鱼与熊掌”的两者兼得，结果呢？加价方案屡被批评罔顾基层，而分流政策更是贻笑大方。

公共政策当中的“分流”措施，有所谓“推拉理论”(Push and Pull Theory)，即人们作出转移的决定，主要源于外力的“推”和“拉”所致。放诸是次公营医疗收费改革，“推力”可谓缘木求鱼，而“拉力”更是疲软无力，导致两端同时出现了严重的逻辑断裂。

以急症室服务为例，目前每次诊症收费划一为180元，验血、X光、磁力共振等检查费用全免；根据2023至2024年度急症室就诊人次，危殆危急类别共有约8.5万人次，其他类别则有逾200万人次，两者比例约为1:24。而在新收费之下，危殆危急病人可以免费就医，但其他类别病人一律收取400元，其放射诊断及病理检验另需缴付50元至500元。显然，当局希望透过“提高收费”作为“推力”，即以400元作为“价格屏障”，将绝大部分病人“推向”基层医疗或私营机构。这400元到底能把多少病人转移到私营市场，则视乎其与私家医院急症室的价格差距有多大——而当后者的诊治费、检查费、住院费等等动辄就要数千元，相信即使是中产病患也仍然愿意留在公营系统，可见“推力”相当微弱。

价格鸿沟之下分流缘木求鱼

与此同时，用以吸引病患转投其他医疗服务的“拉力”，并不足够。一方面，对中产而言，自2019年推出的“自愿医保”计划吸引力有限，例如只承担一部分的急症费用；因此，截至2022/2023课税年度，只有40.4万名纳税人申请相关税务扣除。另一方面，对基层而言，自2023年推出的“慢病共治计划”至今也只有14万名市民参与，香港社区组织协会调查指出120元的自付金额足以令基层却步——试问，当120元的“拉力”已是基层不易触及的门槛，政府又怎能期望400元的“推力”可以成功引导大量病患离开公营服务？

值得一提的是，医管局曾于2017年把急症室收费由100元增加至180元，正是“推拉失败”的案例。当时私家门诊和私家医院急症室收费以400元左右起跳，看似只是公营费用的两倍，但计及相关开销之后动辄需要花费上千元，和公立医院急症室收费仍有非常大的差距。结果，急症室就诊人次确实有所减少，但效果相当有效——由2016/2017年度的2,231,951人次，减少至2017/2018年度的2,189,040人次、2018/2019年度的2,157,617人次、2019/20年度的2,048,039人次，到2023/2024年度仍有2,090,229人次。

当年的“推力”有限而“拉力”缺席，“分流”效应可想而知。然而，8年过去，综观医管局再次推出的加价引导措施，“推”和“拉”都不到位，似乎没有吸取太多教训；而更匪夷所思的是，当局始终不敢正视香港医疗系统的真正病根，从来不在于公营服务的收费太低，而是我们一直在纵容一个缺乏有效规管而导致价格完全失控的私营医疗市场——正是这个公私体系之间的巨大“价格鸿沟”，导致一切分流政策成效有限，不但持续将中产阶层牢牢锁死在公营轮候队伍当中，而且不断剥削基层市民接受基本医疗保障的权利。

重启全民医保整顿私营失控

“我们没有全民医保，市民不需要每月或每年供款。而当市民使用公营医疗服务时，是以一个超低的共付率，少于3%的比率，政府的资助是达到97.6%。”——今年3月25日，卢宠茂局长宣布收费改革时指出，当医疗卫生开支持续增加，医疗系统恐怕难以持续；他就此提出从医疗、医保、医药三方面进行协同联动——前者正在推进基层医疗服务和医管局管治改革，后者也已推进药械审批注册和采购流程的优化，至于“医保”，由于“香港没有一个全民医保制度”，只能剑指公营医疗服务的资助和收费的检讨。由此可见，局长也深知“自愿医保”根本未能发挥相应作用；而既然如此，何不重启“全民医保”讨论？

过去关于“全民医保”的讨论之所以失败，是因为我们只把它当作“福利”或“开支”；然而，“全民医保”的真正力量，不在于“付款”，而在于“议价”。当一个基于强制性供款，由政府、雇主、雇员三方共同承担的“全民医保基金”，成为市场上的“单一购买者”，将拥有无可比拟的议价能力，直击那个早已失控甚至可谓风向的私营市场，要求私营医疗机构必须接受“全民医保基金”的价格规管和服务标准。

这才是真正的改革。首先，“全民医保基金”可以利用垄断性的购买力，将私营医疗的价格拉回合理水平，从根本上缩小公私之间的“价格鸿沟”；其次，当私营服务的价格变得可负担且透明时，中产阶级才会真正被“分流”，其他医保也才能真正发挥作用；最后，当公营系统的压力得以释放，才能真正履行作为“社会健康安全网”的职责。这固然是一场牵涉庞大利益的艰巨博弈，个中的利益藩篱何政治阻力远非一次加价可比；然而，面对一个日益老化、系统失衡、民怨沸腾的医疗困局，我们早就已经没有退路！