一宗双非子脑瘫案医疗投诉案，苦候15年遭医务委员会搁置，在舆论关注下方被重启。申诉专员昨日（2月5日）就医委会处理投诉机制发表调查报告，细数医委会和由卫生署负责支援的医委会秘书处的不是，当中特别提到医委会权责不清、效率低下、监督失灵，直指其领导责任无从推诿，而特区政府更应对负起整体监督角色。不过，公署建议并无法律约束力，只能作出“促请”、“鼓励”、“应考虑”等软性指引。尽管医务卫生局局长卢宠茂表态要检讨《医生注册条例》以提高医委会工作的透明度和问责性，但他目前似乎仍以“专业自主”为由回避结构性改革。

双非子脑瘫案责任归谁所属？

内地黎氏夫妇于2009年在香港浸会医院生下“双非”男婴，男婴出生后因脑膜炎致脑瘫及四肢残障。夫妇指控涉事医生疏忽，经历15年漫长医委会研讯的“拖字诀”，引发社会对医委会工作的关注。申诉专员公署在去年11月主动介入调查医委会处理投诉机制的系统性问题，并于昨日（2月5日）发表报告，显示医委会在2010年接获双非子脑瘫投诉个案逾四年后（2014年）才决定要展开研讯，期间有14个月完全没有进展。其后，研讯亦因为涉事医生申请押后而延期，后续共有73个月没有任何进展，直至去年10月被搁置。

双非子脑瘫案件的最大焦点是：无故被搁置的责任究竟归谁所属——是未能解释交代超长等候时间的秘书处，还是最后宣布终止研讯的医委会？申诉公署的调查报告给出了答案。

权责不清：岂能“领导”却无“责任”？

权责不清是第一大问题。医委会主席邓惠琼曾以“秘书处未能解释为何案件拖延多年，令研讯对被告造成不公”为理由决定终止研讯，试图把责任归咎于秘书处；然而，申诉公署调查报告明确指出，《医生注册条例》规定，有关注册医生投诉个案的处理和进度，均由医委会直接监督及管理，及要就其成效负责和向公众交代。换言之，尽管秘书处职员在编制上隶属卫生署，但均受医委会直接领导，并以医委会秘书处人员身分履行责任，负责处理个案进度、向医委会汇报、安排研讯等工作，角色是“支援”和“执行”。

医委会作为对下属拥有直接领导权、对程序负有最终监督责的机构，当系统出现重大延误时，绝不可能向下转嫁责任，否则就是对“权责一体”这一基本管理原则的背离。

效率失控：895宗积压，正义如何不迟到？

处理效率低下、行政冗余是第二大问题。政府于2018年修订《医生注册条例》的目标之一，是期望医委会能尽快于三年内清除当时超过700宗的积压个案，并于之后两年内完成处理大部分需要进行研讯的个案。申诉公署调查报告指出，医委会在2020至2025的五年内，仅完成263宗研讯个案，不足目标四成，其中仍有4%个案需时10至15年。截至2025年12月，医委会仍有多达895宗未处理个案，部分积压长达七年。

个别案件的拖延程度令人震惊——有案件在研讯阶段空转84个月（七年），有案件在侦委会阶段滞留长达102个月（八年半），更有个案在医委会接获后七年而目前处于侦委会初步考虑阶段。如此漫长的等待，家属却对进度毫不知情，事后也未必可以获得合理解释。当家属在茫然中苦苦等待时，医委会的“就其成效负责和向公众交代”的责任空悬何处？

监督真空：人手不足还是制度缺陷？

医委会领导责任悬空，导致监督机制失灵是第三大问题。报告揭露的运作模式令人愕然：在2025年1月之前，所有由侦委会转呈研讯小组进行纪律研讯的案件，一度全数积压于一名职员手中——从草拟通知书到与律政司沟通，直至发出通知后，案件才移交他人。这是明显的系统性分工问题，绝非“人手不足”所能解释。

此外，医委会竟只依赖秘书处个别职员的自发性监察来跟踪案件进度，而其上级主管并不过问。医委会作为法定监督机构，由卫生署派员提供秘书处等行政支援工作。然而，握有“直接领导”责任的医委会，在秘书处人员的评核机制中却无话语权。这意味着，这套权责框架下所谓的“领导之权”，在核心人事管理上被架空，“监督之责”不复存在。

这种权责分离、设计悖谬的制度缺陷，已然对医委会的行政效能和公众利益造成巨大影响。我们需要严肃追问的，便远超个别案件的问责。当一个负责裁定医疗过错、厘清事故责任的法定机构，其运作基础本身存在根本性矛盾，难道还不应启动更彻底的制度改革？

维护“专业自主”还是重建“公众信任”？

无论是秘书处的效率低下，是医委会的领导无方，还是卫生署和医委会的权责不清，问题症结必然离不开政府的角色缺位。报告明确指出，“政府当局有需要检视现时体系运作不足之处”，“从宏观角度而言，政府当局对医疗业界亦有整体监督角色”。

2018年医委会改革增加了四名业外委员，并成立专门研讯小组，试图减少香港医护业界对于“专业自主”的过度依赖，以破除外界对于“医医相卫”的诟病。今日申诉专员公署调查报告显示，这样的改革幅度明显不足。可是，申诉公署只是“无牙老虎”，尽管一口气提出21项建议，但由于没有任何法律效力，多数建议只能止步于“促请”、“鼓励”、“应考虑”等软性表述。唯一具明确指令性的建议，几乎全指向政府，要求其修订《医生注册条例》以明确医委会权责、增加业外委员、优化覆检机制。

双非子脑瘫案被搁置而引发社会关注后，医卫局局长卢宠茂积极表态要检讨法例。不过，尽管社会有不少声音呼吁医委会除增加业外委员外，更应成立独立审裁小组，增加独立调查人员，但卢宠茂近日仍然维持“业外委员未必熟悉专业知识及名词，人数过多反而拖慢效率”的论调，外界普遍不敢对于大刀阔斧的改革抱有太高期望。

八年前的改革，未能阻止今日多个涉及健康、性命的医疗投诉个案的延宕，导致它们成为报告上轻飘飘的一句“发现事涉个案遭长期搁置”，违背社会公义。如今，问题再次爆发，如果当局仍以“专业自主”为由维护过时的医疗监督体系，恐将难以重建公众信任。