来稿作者：彭意婷

去年大埔宏福苑五级火，一小时内蔓延七幢大厦，168人丧生。独立委员会首轮听证会上，代表大律师杜淦堃以两日半开案陈词，综合房屋局独立审查组（ICU）、劳工处、消防处及屋宇署在棚网阻燃证书、工地吸烟投诉、消防喉辘停运及违规物料等环节的处理方式，清楚显示问题不在个别人员犯错，而是各部门在职责边界上出现了结构性断层。与此同时，根据《施政报告》，特区政府提出了“部门首长责任制”及“行政责任两级调查机制”，方向本身值得肯定；但若改革焦点仍侧重于事后追究，而未有同步理顺制度目的、上下沟通渠道以及奖惩标准，问责便很可能流于表面。香港社会要的，是一套能真正改变日后结果的制度，而不是多几份警告或道歉。

新机制应填补预警空白

一个问责制度是否有效，不能只看惩罚，必须同时处理三件事：制度为谁服务、前线的声音能否上达、做实事报隐患的人会否受保护。三者缺一不可。现时方案把力气集中在事后追究，但拿这三件事逐一对照，便会发现三处对应的空白。

空白一：制度未厘清事前预警主责归属

现行机制按严重性分两级调查，界定了出事后由谁调查、可罚到革职，但对于“出事前谁要确保风险被看见、被上报”、“制度长期失效由谁主动检讨修正”，文件并无清楚界定。公务员事务局局长杨何蓓茵表明“谁没覆检、谁没改善，通通要点出来”，方向可取，但始终停留在口头承诺，未写入两级调查的触发条件与必答范围。

宏福苑听证会上，房屋局独立审查组人员承认，监察工程主要依赖注册检验人员报告，部分个案只看报告目录，实地审核比例偏低。这不是单一人员疏忽，而是整个制度长期默许“文件过关就算数”的结果。新制度若只追究“哪几个人程序出错”，而不追问“是谁决定单靠报告便可过关、没有覆检的责任落在哪一层”，制度漏洞就永远不会被正视。

空白二：人人有责，变成无人负责

机制赋予公务员叙用委员会索阅文件、传召人员的权力，但对于跨部门事项由谁对整体结果负责，指引并无界定。香港向来不缺跨部门架构，但会议结束后，各部门照样用“职责范围”划清界线。行政会议召集人叶刘淑仪曾举例，一棵危树，要经路政署、土力工程处、房屋署、康文署多个部门来回确认，部分公务员“宁愿唔接，惊接咗累咗下手”。

宏福苑听证会上，消防处表示后楼梯“生口”、发泡胶封窗、棚网阻燃性等问题“应由房屋局独立审查组处理”，工人吸烟则应由劳工处跟进；独立审查组则指监察主要依靠检验报告，未必察觉后楼梯改动。各部门轮流表示“不在自己执法范围”，正正反映跨部门分工从未清楚界定“最终谁为整件事负责”。前运输及房屋局局长张炳良亦指出，跨部门组织层层叠叠，实务上很容易令“集体负责”沦为“无人负责”。

空白三：奖惩机制鼓励“少做少错”

机制在调查权限、惩处工具、评核“拉 curve”上明显加压，但对于及早揭示问题、主动反映漏洞、尝试新做法这类行为，制度文件里仍欠缺明文奖励或保障。投资家兼思想家 Charlie Munger 有句名言，大意是：看清制度的奖惩，就能预测它会产生什么结果。不要看一套制度口头上鼓励什么，要看它实际上奖励和惩罚什么。

在这种环境下，多做多错的风险远高于主动说出问题的回报，理性选择自然是尽量不暴露自己。宏福苑中多个部门互相推诿，很大程度反映的就是这种行为模式，不单是官员是否尽责的问题。

制度改革避免悲剧重演

三个问题，归根到底指向同一件事：只动惩罚，不改制度，下一次集体失灵只是时间问题。这个判断有理论支持，也有历史印证。

英国作家 Dan Davies 在《不负责任的机器》（The Unaccountability Machine）一书中剖析：现代大型官僚机构愈来愈像一部“没有感情的机器”，人人按程序、按模型行事，责任在层层转介中被不断稀释，最后消失于无形。若制度听不到前线的真实声音，再多惩罚条文，也只是替这部机器披上更厚的外壳。宏福苑中各部门互相推诿、找不到真正主责的人，正是这种现象的本地版。

美国学者 Donella Meadows 在《系统思考》（Thinking in Systems）中提供了一把量度改革力度的尺：制度改动可以分成四个层级，由浅入深。最表面的一层，是调整罚则和评分标准；往上一层，是重订规则和权责分工；再往上一层，是改革沟通渠道和制度目的；最深的一层，是整个制度的根本取态——究竟是为管控而设，还是为服务而设。改动的层级愈深，效果愈持久。但大多数政府的改革，都把力气花在最表面的两层，因为这些最容易写成条文，也最容易拿来对外展示。

按这把尺去量，现时部门首长责任制的惩处力度、评核“拉curve”、调查门槛等，全部落在最表面的罚则和规则层面；但风险讯号如何有系统地上报、部门评核是否真正把公众安全放在首位，着墨依然有限。

以史为鉴根治核心问题

同一逻辑，在历史上早有完整先例。不改制度，只罚人头，是历史上反复出现的陷阱。清朝皇帝嘉庆一即位便抄家和珅，抄得白银约八亿两，相当于朝廷十多年的岁入，一时大快人心。但杀了一个和珅，并无消灭“和珅们”——官僚体系里上下讯息扭曲、做实事无人鼓励、制度千疮百孔，贪腐不久便死灰复燃。嘉庆处死和珅后并无收手，自嘉庆四年起接连发动惩贪行动，两淮盐政、福建吏治、军需报销等大案相继发落，多名总督、巡抚被革职流放，论力度和规模都相当罕见。然而白莲教之乱期间，军费照样被层层侵吞，地方上报的战况与现实差距悬殊；部分曾被嘉庆视为清廉典范的官员，不出数年也卷入贪腐案。

原因并不难理解，因嘉庆所动的，正是 Meadows 笔下最表面的两层。他并未改变制度目的，官员的回报仍取决于能否取悦上级；前线的真实情况依然难以直达领导层；说真话的人仍然没有稳定保障。一波接一波的惩贪高潮，动的只是人，不是制度本身。

学者的分析和量尺，以及嘉庆的教训，均指向同一结论：只在惩罚和人事上动刀，制度底层纹丝不动，下一次集体出错只是时间问题。今天的部门首长责任制如果只在“谁要被查、谁要受罚”上加码，而不在制度目的、沟通渠道和奖惩标准上改革，便难免重蹈覆辙：表面力度加大，实际对防止下一次灾难贡献有限。

三大建议对症下药

既然问题根源在于制度目的、沟通渠道和奖惩标准这三层未被触及，解决方案也须对症下药。

建议一：设立“制度设计层”调查

公务员事务局局长杨何蓓茵提出“谁没覆检、谁没改善，通通要点出来”，方向可取。建议在两级调查指引中列明，只要符合某些客观情况，调查就不能只看个人过失，更要往上追查制度设计是否有漏洞。举例来说，如果同一类失误五年内反复出现；指引或法例摆在那里，执行却长期缺位；相关部门曾收过明确警告，但没有任何书面纪录或回应；或者事件横跨三个部门以上——只要出现任何一种情况，调查报告就要追问制度本身是否出了问题，不能只找人头交差。相关司局长更要提出具体的时间表和修正方案。以宏福苑为例，答案不可能是“下次审核小心啲”，而必须追问：为何制度容许单靠文件把关？这个决定是谁作出的？为何多年来没人提出覆检？

建议二：指定跨部门“主责首长”，并建立紧急通报渠道

管理控制论学者 Stafford Beer 提出过一条组织设计的基本原则：健康的组织必须有一条能绕过中间层级、直达决策核心的“紧急讯号通道”。当前线发现重大风险，若只能逐级上报，警号便会在层层转介中被稀释甚至拦截，而通道一旦切断，责任就消失于无形。

要防止责任在层层转介中消失，香港的问责制度既要为每条公众安全业务链指定一个对整体结果负责的人，也要建立一条让风险讯号绕过层级直达此人的通道。具体安排可列明三项：第一，明文指定“主责首长”负第一责任，协作部门的配合责任写进指引；第二，设立“跨部门紧急风险通报”机制，前线发现系统性风险可直接书面通报主责首长或公务员叙用委员会，触发强制回应，主责方须限时回复并记录在案；第三，所有第二级调查报告须回答风险讯号最早在何层级出现、有否上报、在何处被拦下、原因为何，并公开摘要。

建议三：预警与创新纳入评核，设试点和“主动披露从轻”

既然激励结构决定了公务员的行为模式，改革就不能只靠口头鼓励，必须在制度文件上写清楚，主动揭示问题的人受到保护，而非惩罚。

大型官僚系统最难承受一次性大手术，较可行的路径是先以小范围试点累积数据和真实案例，让系统自己“看见问题”，再用这些证据推动更大改变，这都是前美国退伍军人事务部首席技术官 Marina Nitze 与前白宫副首席技术官 Nick Sinai 在《Hack Your Bureaucracy》（拆解官僚机器）中反复验证的经验。他们亦强调，改革要成功，前线的真实情况必须能直达有权力和意志去推动改变的人。

按此原则，具体安排三项。第一，把“主动预警、揭示漏洞、推动改良”正式纳入部门首长绩效评核的正面项目。第二，制度推行首两年设“试行期”，定期公布主动通报风险个案数目、紧急通报渠道启动次数等指标；若数据反映公务员更趋保守、预警通报反而减少，即启动制度检讨。第三，明文订立“主动披露从轻”原则：对主动揭露本部门问题并促成改善的首长及人员，在调查及后果考虑中予以正面评价。

这样，说真话就不再是冒险，而是制度上最合理的选择。

建立健康问责文化

讨论问责，不是要否定惩罚的必要，而是希望避免一种只见惩罚、不见对预警者保护、不追问制度设计责任的“问责”。

近日有报道指出，部分政策局连日出稿反驳议员提出的忧虑，有代议士形容现届政府仍停留在“过分自我保护”的对抗模式。这种反驳成风的气氛，与宏福苑后社会希望建立的问责文化背道而驰。当部门习惯用新闻稿“反击”风险警告，对内释放的讯息就是“多讲多错”。在这种文化之下，再多鼓励预警与创新的条文，也难以抵销沉默的诱因。

宏福苑大火之后，社会对深层制度改革的需求和接受程度，处于多年来少见的高位。相关附属法例预计未来数月提交立法会，并于今年内生效，正是将这些高层次的制度改动写入条文的最后机会。对香港市民来说，真正有意义的交代，是一套能让人在下次风险出现时，敢于拉响警报的制度。理想的问责制度，除了追究出事之后的责任，更应让主动承担和及早举报，变成制度里最稳妥、最合乎常理的选择。

作者彭意婷是新思维副秘书长，青年组织“灯芯”创办人。

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