七旬翁移送时无开氧气阀死因 护士称自发帮忙 未看气阀是否已开
79岁老翁在明爱医院等候接受白内障手术时,出现腹痛以及血含氧量下降,须转送深切治疗部,惟运送途中漏开氧气樽气阀,老翁最终不治。死因庭今(21日)续研讯,操作过氧气瓶的护士称,她当日见病人情况不乐观,自发上前帮忙,期间曾帮护士长调校氧气读数,没接触过气阀。护士长则称,病人送至深切治疗部后,才由部门同事发现气阀并无打开。
死者陈全福(终年79岁,下称:事主),他在2023年11月27日入住明爱医院等候接受白内障手术,翌日不治。死因研讯主任为检控官何卓熙,医管局及明爱医院并列有利害关系方,死者两名女儿列席研讯。
另一护士负责驳喉管
明爱医院护士长陈少媚今出庭作供,她当日有份转送事主到深切治疗部。陈称她当日有把墙上的氧气喉拔出,并交给负责接驳喉管的护士戚慧芝,戚曾问她氧气度数,她回答5度,没亲眼见到戚驳喉管。
深切治疗部门同事发现气阀未开
陈之后随眼科副顾问医生谭宇平及一名病人助理乘专用升降机,将事主送往深切治疗部。其间事主的血氧含量下降,陈按谭医生指示,把氧气瓶度数调高至9度。事主送抵深切治疗部后,部门护士发现气阀没开启。
估计事主无氧气供应约一分钟
陈在死因裁判官周至伟追问下,指事主没吸氧的时间约略一分钟,她又指因气阀并非在她那边,她站的角度未必看得见。
听到喷气声认为有氧气喷出
资深护师戚慧芝供称,她当日在病房当值,见事主情况不乐观,须转深切治疗部,便自发帮陈少媚调校事主的氧气瓶度数。戚称她扭氧气表度数时,听到有连续的喷气声,认知是有氧气喷出。
只是帮忙未能组织整件事
戚指陈之后拉出墙身的喉管,她不记得她还是陈接驳喉管到氧气瓶。周官关注为何戚只调校度数,而不开启气阀。戚表示她只是帮忙,处理事主的时间很短,未能完全组织成件事,故没完成整套步骤,亦没有人吩咐她要如何协助,她调校度数后亦没告知陈。
指引没说明要兼顾开气阀
研讯主任问会否由不同人调校度数和开气阀,戚称既然知道要用氧气樽,可以预先开咗开关;案发时没有明确指引调校度数的同事要兼顾开气阀。
官质疑戚说法与指引不同
戚讲述接驳氧气瓶的流程时指,首先要开气阀,继而调校度数,再将墙身喉管接驳到氧气瓶上。周官质疑院方指引与戚说的不同,指引是先驳喉管,再开气阀和校度数。戚同意指引的程序确如此,但以其专业判断,气阀开了可确保有氧气供出,对病人更有利。
有残余氧气会发出喷气声
医管局的代表律师指,当时有指引要求用毕氧气瓶后须排出残余氧气,惟戚校度数时听到喷气声,会否令戚以为气阀已开?戚同意。律师续指,有时候氧气瓶并未排出残余氧气,喷气声或只是残余氧气,戚同意。
病人服务助理陈咏珊的书面供词称,她当日应护士长吩咐,取氧气瓶放在事主床尾,她随手拿了一个氧气瓶,没检查余量。
案件编号:CCDI-989/2023