香港儿童医院3月发生医疗事故，一名患有罕见病6岁男童手术后翌日，气管插管的连接头脱离，一度心脏骤停。

儿童医院今日（26日）公布早事件根源分析报告，指负责护士当日曾离开病人床边进行核对药物工作，但离开前没有与其他护士临床交接，护士当时所在的位置亦超出医疗仪器及监察仪警报的可听范围。

院方指已向病人家长解释报告内容，并向他们衷心致歉，正按既定人力资源政策对相关员工作出跟进，包括在需要时采取适当纪律行动。

今年3月事故涉6岁患罕见疾病男童　目前仍留医深切治疗部　情况严重

一名6岁罕见疾病男童于2025年12月24日入住儿童医院。病人于3月25日接受一项全身麻醉的介入程序，过程顺利，术后转往儿童深切治疗部接受呼吸机支援治疗。3月26日早上，病人心脏骤停，气管插管的连接头脱离，医护发现后为病人急救，并重新接驳喉管。病人经急救后，回复心跳，目前仍然于儿童深切治疗部留医，情况严重。

涉事护士离开病人床边但没与其他护士交接　位置无法听到监察仪警报

儿童医院调查后表示，负责照顾该名病人的护士离开病人床边，进行核对药物工作，但离开前没有与其他护士临床交接，护士当时所在的位置亦超出医疗仪器及监察仪警报的可听范围。而儿童深切治疗部的病人安全措施，包括医疗仪器及监察仪警报的音量设定标准、临床交接及指定护士伙伴协作等安排不完善，未能顾及职员出现“警报疲劳”现象。

分析委员会建议，儿童医院未来需制定清晰内部政策，明确界定儿童深切治疗部护士的核心工作范围、临床交接安排，及指定护士伙伴制度，确保护士离开照顾的病人床边前，必须互补岗位及正式交接；确保护士在接更后的指定时间内完成病人情况评估及临床记录。

调查报告倡加强全体员工的警报管理培训　减少“警报疲劳”

另外，医院也需加强全体员工的警报管理培训，以妥善应对警报，及减少“警报疲劳”；添加定期检查床边及中央监察仪次数，确保警报音量清晰可听，以及显示功能运作正常；改善医疗团队管理训练，包括职员合作、沟通及临床决策，提升病人安全。

儿童医院：正按政策跟进　包括在需要时采取适当纪律行动

儿童医院表示，已接纳报告建议，并开始推行各项重要改善措施，包括加强职员在床边互相替补、交接安排及仪器安全检查（包括警报音量设定），亦会继续执行其他跟进项目。医院亦指出，正按既定人力资源政策对相关员工作出跟进，包括在需要时采取适当纪律行动。