屯门医院发生医疗事故，一名患有慢阻肺病及高血脂等长期病患的75岁男病人，星期一（11日）在医院进行“通波仔”手术时，有气泡进入冠状动脉，随后心跳减慢及血压骤降，最终抢救不治。

屯门医院发言人称，初步检视手术流程及检查手术设备后发现，一条防止气泡进入血管、应为完全密封的导管末端螺旋嘴接口出现异常。发言人续说，已就事件通报医管局、相关设备供应商及卫生署跟进，有关个案已转交死因裁判官。

两次发现冠状动脉有气泡出现　第二次时病人心跳减慢及血压骤降

屯门医院发言人今日（14日）表示，一名患有慢阻肺病及高血脂等长期病患的75岁男病人，5月6日因病情恶化入住屯门医院内科及老人科病房，其后因急性冠心病引发心肌梗塞，获安排于本周一（11日）接受“通波仔”手术（经皮冠状动脉介入治疗）。

在手术期间，病人的冠状动脉造影显示有气泡出现，医护曾检查血压监测装置等连接设备，未发现异常，病人当时情况稳定，医护人员评估后继续进行手术，并监测连接设备及病人情况。

约30分钟后，病人的冠状动脉再次出现气泡，随后心跳减慢及血压骤降，医护人员随即为病人急救，惟病人情况持续恶化，并于同日离世。

导管接口等设备应为完全密封　以防止微小气泡进入血管

医护人员经初步检视手术流程及检查手术设备后，发现其中一条导管末端的螺旋嘴接口出现异常。一般而言，用于经皮冠状动脉介入治疗的各条导管、接口等设备应为完全密封，以防止微小气泡进入血管。

屯门医院成立根源分析委员会作详细调查　交死因裁判官跟进

屯门医院指，已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报事件，并会成立根源分析委员会作详细调查，调查范围涵盖相关设备、程序流程、操作，以及其他可能与事件相关之因素，于8星期内完成报告并提出改善建议。

医院又表示，已就事件通报相关设备的供应商及卫生署跟进，有关个案已转交死因裁判官跟进。

心脏科医生：情况罕见但非无可能

心脏科医生苏睿智指，进行通波仔手术前，一般要先进行心导管检查，亦即将一条胶喉插入血管，以查看阻塞位置。过程理应没有任何气体进入导管，不过有时设备会像今次事件般出现异常，“汽水罐都有时有凹”，情况属罕见但非全无可能。他指，若遇上此情况，唯有靠医护人员多监察设备，以及实时监测病人血压。

前立法会议员田北辰向医管局了解事件，他指通波仔手术会有“气栓”风险，大约几千分之一，当医生见到有气泡，就会即刻目视检查，逐个位去检查有无问题，他不以为然，“今时今日仲靠目视，我听到真系得啖笑。由铁路开始，出亲大镬嘢都系因为目视，今时今日咁多科技，点解仲要靠目视呢？”他指裂痕可大可小，同时漏气可以漏多、漏少，求医管局寻找先进仪器检查漏气。