蔚观全局｜林素蔚专栏

一个家庭遇上困难，往往不只是一件事。孩子可能有情绪和学习问题，父母同时面对失业、欠租或婚姻危机，家中长者亦需要照顾。当问题一件接一件出现，家庭最需要的，未必是再多一张申请表，而是有人先坐下来，了解他们正在面对甚么，再与他们一起理清事情的先后次序。

并非不愿求助，而是无力应付行政程序

香港不是没有服务。现时有综合家庭服务中心和综合服务中心为区内个人及家庭提供个案辅导、外展、经济援助和转介等服务；涉及儿童保护或家庭暴力，可由社署保护家庭及儿童服务课跟进；学校有学校社工，公立医院和诊所亦有医务社工。精神健康方面，精神健康综合社区中心提供一站式、地区为本的支援，包括外展、个案辅导和危机管理。

不同服务都有其专业和作用。问题在于，当一个家庭同时面对多重需要，便可能要接触不同部门和机构：孩子的情况找学校和社福机构，精神健康问题找医疗或社区精神健康服务，住屋问题找房屋部门，经济困难则要申请相关援助。

每到一处，他们可能都要补交资料，再次解释自己的处境。对一般人而言，弄清楚各项服务的资格、文件和程序，已经不容易。对一个正在承受多重压力的家庭来说，更可能是难以应付的重担。有时候，他们并非不愿求助，而是已经没有力气再敲下一道门。

服务不少，家庭仍可能迷路

当一个家庭同时接受多项服务，各单位通常按其职能处理相关需要。有人跟进孩子，有人处理经济援助，有人协助住屋或精神健康问题。部分个案已有负责社工，相关服务亦设有个案会议和跨专业协作；但在复杂个案中，整体统筹仍可能出现落差。

在服务单位的纪录中，一项需要可能已经转介；但在家庭眼中，事情未必因此得到处理。转介信发出了，不代表家庭明白下一步；电话号码提供了，不代表他们能够顺利取得服务；申请递交了，也不代表轮候期间的需要会自然消失。

这不是要否定前线人员的工作。很多社工、教师、医护和其他专业人员，一直在有限时间和资源下，尽力联系不同单位。真正需要检视的是：当个案跨越多个政策范畴，现有制度是否清楚交代由谁掌握家庭的整体处境、谁负责跟进服务、能否真正衔接。

最辛苦的时候，还要重复负面经历

向外求助，从来不是一件容易的事。一名家长可能要向不同人解释，孩子为甚么经常缺课、家中为甚么欠租、夫妻关系如何恶化，以及自己如何一步一步走到无法应付的地步。

对于面对家暴、精神健康、儿童安全或照顾压力的家庭而言，重复讲述经历，也可能带来额外的情绪负担。不同服务的评估目的和专业责任各有不同，有些资料的确需要重新核实，不能完全省略。然而，若缺乏有效协调，家庭可能收到不同建议，却没有人协助他们判断先处理哪一件事。

结果是，最没有能力应付繁复程序的人，反而要自行把不同部门和机构的服务拼合起来。身处危机的人，未必仍有足够时间、资讯和情绪力量，不断寻找下一个正确门口。

在现有服务上建立主责安排

我担任第七届立法会议员期间，曾多次提出加强跨部门协作，并为有多重需要的家庭建立更清晰的个案统筹安排。我所倡议的“个案经理”或主责社工，不是要在现有服务以外再增设一层架构，也不是说香港从来没有个案管理。

事实上，个案管理并非陌生概念。医管局的社区精神科服务已采用个案管理模式，为有较高风险及复杂需要的严重精神病患者提供跟进；社署亦在严重残疾人士家居照顾服务、严重肢体伤残人士综合支援服务及残疾人士地区支援中心推行个案管理服务，由个案管理员协调康复和福利服务。这些现存经验说明，当服务使用者需要同时接受不同专业和机构的支援，由一个明确联络人统筹，可以减少服务断层。

政府可在现有综合家庭服务中心、综合服务中心及其他个案服务单位的基础上，为中高风险及有多重需要的家庭，订立更清楚的主责安排。主责社工可由最熟悉家庭、最适合统筹主要需要的服务单位承担，未必每宗个案都由同一类机构负责。

主责社工需要了解家庭的整体情况，与家庭商定跟进重点，联系社福、教育、医疗、房屋等服务，并确认转介是否接通。家庭遇上困难时，至少知道可以先找谁；服务安排出现落差时，也有人协助跟进。

主责社工不能代替其他专业人员，更不应凌驾各部门的法定职能。其作用是成为家庭与不同服务之间的固定联络点，令各方较容易掌握整体情况。

不是每个家庭都需要相同介入

建立主责安排，不代表所有家庭都要接受相同程度的介入。有些家庭只需要一次性的资讯或转介，有些需要短期协助；对中高风险及有多重需要的家庭，才需要较密切和持续的统筹。

现行不同服务已按其专业范畴采用相应的评估工具和程序。例如，长期护理服务设有安老服务统一评估机制；儿童保护个案亦有跨专业程序和指定的初步评估安排。与其另设一套包揽所有范畴的评分表，政府更应研究如何在现有评估基础上，加入家庭整体需要的判断，并订明何种情况须启动主责及跨专业协作安排。

评估也不能只做一次。家庭的处境会改变，支援亦要随之调整。情况稳定后，可以逐步减少介入；当风险上升，则要适时加强支援。以家庭需要作出分层跟进，既可把资源投放于较复杂的个案，也可避免所有家庭都被纳入高强度介入。

现有社区网络可协助找出隐蔽需要

除了正式个案服务，香港亦有不同地区网络协助接触有需要人士。社署自2024年起试行“地区服务及关爱队伍——支援长者及照顾者计划”，并于2025年4月扩展至全港十八区。关爱队透过探访和接触，识别有需要的独老、双老住户和照顾者，再转介社福服务单位跟进，也可协助填写简单表格或陪同查询服务。

这类地区网络的优势，是较容易接触未必会主动走进服务单位的家庭。但关爱队的角色主要是关怀、识别和转介，不宜取代社工的专业评估及个案工作。

较理想的做法，是打通“识别、转介、接案、跟进”几个环节。当关爱队、学校、医院或其他社区单位发现一个家庭可能有多重需要，除了提供联络方法，亦应有清晰渠道转交合适的个案服务单位，并在必要和合规的情况下确认家庭是否获得接触。

跨部门合作不能只靠人情

前线社工为协助家庭，经常要联络学校、医院和不同政府部门，有时更要依靠个人经验和专业网络，才能找到合适服务。这些努力值得肯定，但复杂个案的协作不能长期只靠前线人员的热心和人情。

现时在儿童保护和家庭暴力等范畴，已有通报、个案会议和跨专业合作程序；医疗、康复及精神健康服务也有不同形式的个案管理和协作。政府应整理这些既有经验，为跨越多个服务系统的家庭建立更一致的工作框架。

框架应订明主责单位、联络机制、转介确认、个案交接和检讨安排。在有需要时，由主责社工按现行机制召集个案会议或跨专业讨论，而非笼统赋予任何一名社工调动其他部门资源的权力。

资讯交流必须符合《个人资料（私隐）条例》、相关专业守则及现行法定程序，一般情况下应取得服务使用者的知情同意，并依照“有需要知道”及资料最少化原则处理。涉及儿童安全、家庭暴力、自杀风险或其他紧急情况时，则应按相关法律和专业指引采取适当行动，不能把“保障私隐”简化成互不沟通，也不能以“协作”为由无限制共享资料。

主责社工也需要被支援

设立主责安排，不能只是把更多责任放到一名社工身上。如果主责社工的个案量过多，又缺乏时间和支援，便难以深入了解家庭，更遑论协调不同服务。最后可能只是多了一个名称，实际工作方式没有改变。

政府应先研究不同风险和复杂程度个案所需的工作量，再为主责单位提供相称的人手、行政支援、专业督导和跨部门联络渠道。相关安排亦应先在选定地区或服务群组试行，订立成效指标，再按检讨结果推展。高风险家庭的跟进，也不应由一个人单打独斗。主责社工背后需要跨专业团队，包括其他社工、教育、医疗及相关服务人员。

“主责”的意思，是有人统筹、联络和跟进，不是把所有专业判断、法定责任和服务结果都归到一个人身上。若主责社工离职或调职，机构亦应安排妥善交接，让家庭清楚知道由谁接手。对曾经历创伤或关系中断的家庭而言，服务关系能否延续，会直接影响他们对制度的信任。

转介之后，还要有人问一句

我们经常以服务量作为衡量指标：接触了多少家庭、处理了多少个案、作出了多少次转介。这些数字重要，但还可以再问：家庭是否成功接通服务？是否明白下一步？轮候期间是否有需要过渡支援？整体风险和生活情况有没有改善？服务不能停在发出一封信、提供一个电话号码，或者把名字放进另一张轮候名单。

转介之后，应按个案风险和家庭同意，确认接收单位是否已经联络家庭。若不符合资格、服务并不合适，或家庭未能成功接通，也应有人协助寻找其他可行途径。这多走的一步，可能正是避免一个家庭跌出安全网的关键。

香港已有不少专业服务，也有个案管理、跨专业协作及地区识别需要的经验。现在需要做的，不是推倒重来，而是把散落于不同制度的有效做法接合起来，为最复杂、最容易在服务之间迷失的家庭，提供一个清晰而持续的联络点。

转介不等于跟进。对中高风险及有多重需要的家庭而言，有人主责，才能让现有服务更好衔接，也让家庭在最困难的时候，知道有人与他们一起走下去。

作者林素蔚是注册社工，家庭治疗硕士，第七届立法会议员；投身社会福利及政策研究工作十多年。

文章仅属作者意见，不代表香港01立场。

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