一宗延宕15年的医疗事故投诉连日来持续发酵，犹如平地一声惊雷，再度震醒了社会对香港医疗监管体制沉疴积弊的麻木。在舆论压力下，事件终于迎来转机，医委会罕有地决定覆核，医疗卫生局局长卢宠茂表态要检讨相关法例，申诉专员公署更宣布主动调查。政府主动担责查漏值得肯定，体现了着力提升治理水平的精神，但也必须清楚认识到，这场风波涉及的不仅是单一个案是否程序不公，而是整个医疗监管体系从组织结构、运作制度到执行程序，或隐或现存在系统性失灵，需要进行一次刮骨疗毒式的彻底改革。

事故中的投诉者是一对夫妇，他们因为儿子出生后脑瘫，质疑医生处理失当，为此踏上漫长的追讨真相之路，换来的却是医委会研讯小组以对医生不公为由“永久终止”，而原因是医委会秘书处出现无法清楚解释的行政延误。这个让普通市民感到匪夷所思的理由与决定，把公众视野重新带回医委会长期为人诟病的积弊。

卢宠茂提出重新检视医委会的制度流程，甚至考虑修订《医生注册条例》。这番话无异于承认，旨在提高聆讯效率、增加业外委员以平衡“医医相卫”问题的2018年修例，并未取得预期成功。当年修例的核心是增加4名业外委员，以期打破医生委员占绝对多数的格局，提升公众参与和监察。然而，脑瘫事故的处理过程显示，即使增加了业外委员，但医委会缩短处理申诉时间的承诺并没有完全兑现，所谓提升医委会效率，仍是纸上谈兵。

行政问题拖延研讯
变相保护涉事医生

“医医相卫”过去多指向医委会由于长期由医生把持，以至聆讯裁决偏向医生，牺牲病人权益，造成不公。今次事件则揭示，当聆讯因为行政问题而无了期拖延，无法有效展开，也如同变相保护了被投诉的医生。其结果与“医医相卫”并无二致，对病患家庭造成的伤害却可能更深。

医委会与其秘书处，以及秘书处上级部门卫生署之间的关系，在今次事件中成为舆论关注重点，特区政府的一系列反应也说明，当局意识到它们的整体运作关系存在问题。医委会作为法定审裁机构，理应拥有独立的运作权力。然而，负责排期、联络、整理证据的秘书处，却是隶属于政府卫生署的公务员团队。当三者关系缺乏明确规范，出现问题时就容易导致问责真空。

根据脑瘫案投诉人披露的裁决书内容，涉事医生以医委会秘书处八年多以来未有采取任何行动为由，提出永久搁置申请。当聆讯因延误而被终止时，公众自然要问：谁该为这消失的八年负责？有医委会委员称行政问题应由秘书处的上级卫生署调查，业外委员林志釉便表示，委员们不负责行政工作，对案件排期等细节未必知情。医委会前委员、医疗界立法会议员林哲玄也直言：“佢（政府）请㗎嘛啲人，有问题咪佢搞掂啰。”

卫生署等权责不清
面对质疑如同“黑箱”

另一边厢，卢宠茂去信要求医委会主席提交报告，解释研讯机制。然而，至今没有任何一方能清晰交代，在这15年间，特别是“消失的8年”里，档案在哪个抽屉蒙尘？由谁负责？为何无人跟进？身为病人组织代表的林志釉批评局长“错重点”，点名医委会主席、卫生署署长及秘书处秘书应直接向公众解释，正正指出了权责不清的死结。

就如其他社会问题的爆发一样，脑瘫案一石击起千层浪，引出更多对医委会的质疑：叶女士为亡妹投诉8年聆讯无期，形容医委会是“巨人”，市民是“鸡蛋”；江先生为亡母投诉9年，两度去信只获“稍后回复”的官腔答复，他愤然质疑医委会是否想“拖到不了了之”，成为“围内嘅利益团体”。不同个案各有前因后果，难以一概而论，然而，当血泪控诉不断出现，就不能等闲视之。

医委会的行政程序上到底出现什么状况，导致一宗关乎儿童终身健康的投诉，可以被拖延15年？医委会秘书处有什么难以言明的难处，导致长达八年多无法采取行动？事到如今，公众无法不感到秘书处的运作如同“黑箱”。

市民申诉石沉大海
暴露官僚系统沉疴

根据资料，医委会秘书处编制约30人，每年开支高达3,000万港元，但处理投诉的效率却低得惊人。过去5年处理的8,700多宗申诉中，仅不足3%进入纪律研讯，平均处理时间长达27个月，更有个案超过10年。一个耗费不菲公帑的部门，若其基本职能只是让市民的申诉石沉大海，这本身就是最大的失职。

究竟是人手严重不足，导致案件积压如山？还是公务员系统的官僚主义、因循苟且，导致个案被束之高阁？抑或是医委会与秘书处沟通断裂，导致无人主动跟进？卢宠茂周二（4日）见传媒时称，明白秘书处由卫生署管理，“会再睇下人手方面，工作上会否可以改善。”而本应是解答事件疑团关键角色之一的卫生署，迄今没有回复过传媒查询，亦没有人出面解画或交代。

在重重迷雾中，申诉专员公署宣布主动就卫生署辖下各管理局及委员会的秘书处服务展开调查，无疑是打破僵局的关键一步。此举值得肯定，它体现了监察机构恪守本分、主动担当的精神。

申诉公署主动调查
必须大刀阔斧改革

这次调查绝不能流于形式，而必须成为一次彻底的“算总帐”。调查范围应涵盖组织结构、运作制度和执行程序等各个环节，既必须查明秘书处的人手编制和资源分配是否合理？工作流程是否存在系统性瓶颈？也必须查清医委会、秘书处与卫生署之间应如何划清权责，建立清晰的指挥、沟通和问责链？此外，针对延误个案，必须追查到底，查明是哪个岗位、哪个环节、哪个人员的失职或不作为导致了问题。

更重要的是，调查过后必须有严肃的问责。事件所暴露的制度问题，必须大刀阔斧改革。若涉及官僚懒政、怠政甚至渎职，则必须追究到底，绝不能姑息。只有让失职者付出代价，才能警示后人，重建一套有效、透明、公正的医疗投诉处理机制。