2012年南丫海难酿成39人死亡，家属寄望死因庭能够带来公义，即使是迟来13年的公义。死因裁判官对于海事处应否于年检中核对图则掷下一句“不切实际”，家属难免大惑不解以至气愤。然而，从长达510段的判词可见，海事处人员工作马虎得离谱，对于南丫海难的责任，市民心中自有公论。

以假设取代核实
埋下致命的伏线

死因研讯的一个重要争议，亦是上诉庭指示的六个议题之一，是船厂财利的原意是否在南丫四号建造水密门。根据招标规格和部分图则，油箱房和舵机房之间应为水密门。但财利董事罗愕莹提出新说法，指因为舵机房过短，不符海事处“0.1规例”，故刻意不装水密门，而容让两舱打通。

裁判官最后信纳了船厂的说法，认为南丫四号原意并非建造水密门，图则所示只为绘图员出错。但本来就应该白纸黑字、清清楚楚的船身结构，竟然多年以来未曾厘清，归根结柢在于海事处人员工作粗疏。首席验船师黄志坚当年审批图则之时，明明看到油箱房和舵机房之间标示为“开口”，却仅因为下属、验船督察在批注时提及“蓝书”（《小轮及渡轮验船指示（1989 年）》）要求，一厢情愿地假设了南丫四号最终会装上水密门。对于性命攸关的安全标准，判词直斥这种做法是在以假设取代核实。

忽视舵机舱长度规则
误判为符合安全标准

虽然按照“0.1规则”，舵机舱由于不足南丫四号总长度一成，在计算破舱稳性时不会当作一个独立船舱计算，而须与相邻的油箱房合并计算。也就是说，当年审批图则之时即使澄清了没有安装水密门，南丫四号仍然符合“蓝书”要求。但一直假设了两舱之间为水密门，直接影响了其后的计算和审批工作，埋下更多错误的伏线。

高级验船督察何启德在计算破舱稳性时，直接假定了油箱房和舵机房之间为水密，而且完全不知道“0.1规则”，因而将两者当成两个独立船舱来计算。验船主任梁维学当然没有核实船只的实际结构，亦未察觉计算过程中忽略了“0.1规则”。

加装铅压载物航行
马虎年检次次过关

以南丫四号当时的结构计算，油箱房和舵机房即使合并为一个船舱计算，依然会符合“一舱进水不沉”的安全标准。但问题在于1998年加装8.25吨铅压载物，南丫四号浮力大减，事实上已不再符合“一舱进水不沉”原则。 然而验船督察麦溢威在倾斜试验中，未经核实就假设了油箱房和舵机房之间为水密门，又不知道“0.1规则”，因而以六个船舱来计算南丫四号的稳性，因而得出“一舱进水不沉”的错误判断。高级验船主任蔡志全虽然知道“0.1规则”，却没察觉计算过程中没有应用，连1.625米长的舵机房误写为0.87米，他都留意不到。

2005年南丫四号申请将船底压载物调整到其他位置，验船督察周图锐和高级验船主任廖朝晖同样没有核实分舱假设，也不知道没有采用“0.1规则”，而是沿用1998年的计算纪录，也就是将油箱房和舵机房当成两个独立船舱来计算，再次以为南丫四号符合“一舱进水不沉”的安全标准。加上每次定期检查，验船督察从不携带或对照原始核准图则，仅检查损耗情况，使得这艘自1998年不合规格的船只竟然可以载客多年。直至2012年遇上严重撞击，仅118秒极速沉没，岂会完全与人为疏忽无关？

如果官僚少一分疏忽
也许能够多一分生机

遭遇如此撞击，以致轮机房和油箱房入水，诚如判词所指出，超出了南丫四号法定标准的承受能力，沉没是必然结果。但沉没的速度以至是逃生的机会，更是关键所在。专家向法庭披露的计算是即使1998年没有加装铅压载物，船身维持原本的浮力，在遭遇同样的撞击之后，沉没时间将会延后20至60秒。20至60秒诚然不算长，但哪怕只是多一个人逃生，多一个性命生还，难道就不为宝贵，没有价值吗？更重要的是，没有水密门是被确认为南丫四号迅速下沉的重要原因，合理的推断就是若然海水没有从油箱房涌入舵机房，船身下沉的速度会明显减慢，更多人因而有机会幸存。

即使撇除例行年检是否要核对图则的争议不说，“0.1规则”和水密门可以说是两次破舱稳性计算的双重保障，只要其中之一被正确理解，海事处人员就会发现南丫四号不符合“一舱进水不沉”的安全标准。验船督察、高级验船主任等之间的审批和覆核，本质上也是双重把关，减少出错的机会。但他们对“0.1规则”以及水密门存不存在懵然不知，一个又一个的依赖其他人甚或纸上文件，岂不是对市民安全置于不顾？不管是一舱甚或两舱进水不沉，如果我们容许官员这样一重又一重疏忽，再多的安全标准也是徒然。