来稿作者：华德财

香港生活步调紧凑，加上饮食习惯趋向高脂高糖，令“三高”（高血压、高胆固醇及高血糖）等慢性疾病日益普遍。许多市民往往在身体出现明显征状后，才惊觉医疗保险的关键作用，但对于已患有“三高”或长期病的人士，传统医保的核保程序常常构成重大障碍——例如设有漫长等候期、将已存在疾病列为“除外责任”，甚至直接拒绝承保。这不仅令公营医疗系统承受更大压力，也使市民对使用私营医疗服务犹豫不决。本文将从政策设计与市场运作层面，探讨政府如何藉优化自愿医保计划、引入多层融资架构，并结合私营保险市场的创新力量，为市民建立更稳健的医疗安全网，同时减低跨境就医的潜在风险，提升本地医疗及保险生态圈的可持续性。

“三高”高发需创新投保模式

根据卫生署于2020至2022年进行的全港人口健康调查，15至84岁人士中，高胆固醇血症、高血压及糖尿病的患病率分别达逾五成、近三成及8.5%，且呈年轻化走势，不少人在常规体检中才首次察觉。面对这类高风险群体，传统医疗保险往往以风险管控为由，对其病历施加种种限制，令带病投保人士陷入“想买买不到、买到不受保”的困境。

为回应此市场缺口，近年私营保险市场出现了极具前瞻性的“共同保险”（Co-insurance）机制产品，此举实属业界的重要突破，值得大力肯定与推广。其核心理念在于保险公司与投保人按预设比例共同分担指定保障项目的合资格医疗开支——例如保险公司承担八成、投保人自付两成（即“共付”Co-pay）——取代传统“不保事项”或等候期安排，让带病者得以即时获得保障。

“共付”模式扩大私营保险覆盖面

市民须清楚了解的“共付”概念：在此模式下，投保人每次就合资格项目索偿时，需自行承担两成费用，保险公司则支付余下八成。此机制既让保险公司能更审慎地管理风险、维持保费于合理水平，亦确保投保人有适度的费用意识，避免不必要的过度使用医疗资源。对于过往完全被拒于门外的带病人士而言，能以可预算的共付比例获得实质保障，已是质的飞跃。

这类机制涵盖住院及膳食、主诊医生巡房费、手术室及住院杂项等主要开支，投保人可清晰预算自身需承担的金额，大幅缓解突如其来的大额医疗费用所带来的财务冲击。我们呼吁更多保险公司效法此创新做法，积极研发类似产品，共同拓阔带病人士的保障选项，从而壮大整个私营医疗保险市场的覆盖面。

与医管局风险共担有助药物保障

此类创新保险产品的价值更可延伸至药物保障层面。目前，医院管理局（医管局）药物名册将药物分为不同类别，包括由公帑全额资助的标准药物，以及需病人自费的“自购药物”项目。对于经济能力不足的病人，医管局设有“撒玛利亚基金”及“关爱基金医疗援助项目”作为安全网，按病人的经济状况提供资助。然而，不论是安全网内获部分资助的药物，还是安全网外需全额自费的药物，病人仍可能面对沉重的经济负担。

若共同保险机制能将药物开支纳入保障范围，便可在医管局资助与病人自付之间形成三方风险分担的格局——政府（透过医管局安全网）承担一部分、保险公司承担一部分、病人承担余下部分。此模式能有效减轻任何一方的单独压力，更重要的是，让病人能更容易在本地安全地使用创新药物，包括最新的标靶药、免疫治疗药物等高昂但疗效显著的治疗方案。病人无需因经济顾虑而延误使用最佳治疗，亦无需冒险跨境寻求未经本地监管机构审批的药物或治疗，在熟悉的医疗环境中获得由本地医护团队监督的规范治疗，安全性大为提升。

社区药物名册让用药更便利灵活

要让私营保险发挥更大效益，必须配合健全的基层医疗系统。政府正积极推进的“社区药物名册”（Community Drug Formulary）正是当中的关键步骤。其核心价值并非单纯降低药物成本，而在于为市民提供取药的便利性与灵活度。市民经家庭医生处方后，可在政府认可的社区药房取得基层医疗所需的常用药物，特别是针对“三高”等慢性病的长期处方用药，无需仅为了领取常规药物而长时间轮候公立医院专科门诊。

展望未来，社区药物名册的涵盖范围有望逐步扩大，甚至可能纳入部分需要共付的资助药物（partially funded drugs）。届时，市民可善用其医疗保险获取部分费用补贴，并直接在政府认可的社区药房完成交易，形成“政府资助＋保险赔付＋个人共付”的多层融资模式，大幅提升用药的可及性与便捷度。此举亦有助确立家庭医生的枢纽角色，鼓励市民与其建立长期医患关系，推动慢性病的持续管理及早期筛查。

善用本地医疗资源减少跨境风险

适当使用本地医疗产品与服务，对个人、保险公司及社会整体而言，均能有效降低长远医疗成本。当市民在本地接受规范化的慢性病管理、依从用药指引、定期覆诊及早期筛查，可减少病情恶化后所需的昂贵急症及住院治疗，保险公司的理赔支出亦随之下降，保费水平得以维持稳定，形成良性循环。

值得关注的是，近年部分市民选择跨境就医，尽管费用或有优势，却存在不容忽视的风险——包括用药标准差异、医疗监管体制不同、跟进治疗的延续性不足，以及一旦出现医疗事故时的追究困难。一套完善的本地共同保险产品，配合社区药物名册及基层医疗配套，能为市民提供具吸引力的本地替代方案，减低跨境就医的意欲与风险，让医疗开支留在本地生态圈内流转，支撑本地医护人才及服务的可持续发展。

构建可持续的医疗保险生态圈

面对人口老化与慢性病年轻化的双重挑战，香港医疗体系亟需寻求可持续的融资与服务模式。私营保险市场推出的共同保险创新方案，已为业界树立了值得借镜的范例。未来，随着社区药物名册于2026年第四季起分阶段推行，以及政府持续优化自愿医保计划的功能，我们期待更多保险公司加入创新行列，推出涵盖药物保障、慢性病管理及基层医疗配套的多元化产品。

政府亦可考虑主导成立高风险池，为保险公司承保既有疾病所衍生的额外风险提供部分再保险保障，鼓励市场以更积极的态度吸纳高风险人士。透过政策规划、市场创新力量与社区服务三者紧密协作，配合市民对共付机制的正确认知与善用，可构建更公平、高效且能从容应对未来挑战的医疗保障体系——一个让本地医疗及保险生态圈真正实现可持续发展的新格局。

作者华德财曾于四大会计行任职核数员。

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