明爱医院割盲肠误切输卵管　报告指院方未能准确评定受训医生能力

今年6月17日，一名48岁女病人因腹痛被送入明爱医院，经检查发现患有早期阑尾炎和轻微结肠炎，右侧输卵管旁有一细小囊肿，遂接受微创阑尾切除手术。手术完成后近一星期，病人出现低烧并腹痛加剧，经检查发现被切除的组织为输卵管，而非阑尾。明爱医院今日（5日）公布该事故的根源分析报告，指主理手术的医生是正接受进阶外科专科训练的医生，事件的根本成因是对受训医生临床程序实践范围的评核框架不清晰，未能准确评定受训医生是否有能力独立进行紧急手术。

主理手术的医生正接受进阶外科专科训练

报告指出，主理手术的医生是一名正接受进阶外科专科训练的医生。手术期间，医生在病人腹腔发现轻度发炎的管状结构，判断是连接盲肠的发炎阑尾，并将其切除。手术位置随后出现渗血，在处理过程中卵巢囊肿亦出现破损渗血情况。当值的副顾问医生接获通知到达手术室，并且咨询玛嘉烈医院当值妇产科团队意见，最后确认成功止血。

病人于6月25日因低烧及腹痛加剧，再次接受腹部电脑扫描造影检查，报告显示病人的阑尾未被切除；而病理化验报告亦显示，早前于手术中被切除的组织实为病人的输卵管。医疗团队遂安排病人于翌日再次进行腹腔镜阑尾切除术，病人现时已出院，医疗团队会继续跟进病人的后续治疗。

报告指院方未能准确评定受训医生能力

明爱医院事后成立根源分析委员会分析成因。委员会调查后认为，事件的根本成因是对受训医生临床程序实践范围的评核框架不清晰，未能准确评定受训医生是否有能力独立进行紧急手术。

委员会亦注意到，有关医生独立进行紧急腹腔镜手术的经验有限，有可能导致手术期间未能准确识别阑尾位置。此外，身体结构差异及腹腔内出现粘连的情况，亦增加手术的难度。

委员会建议参考现行的工作为本能力评估指引，为受训医生优化临床程序实践范围框架，包括监督、培训及评核各方面。

院方表示会跟进及执行有关建议，亦已与病人及家属会面和解释报告内容。院方将继续与病人保持沟通及提供所需协助，亦已向医管局总办事处呈交报告。