七旬翁入明爱医院等候眼科手术前腹痛，转往深切治疗部期间其氧气瓶未开气阀，老翁最终身亡，其死因研讯今（22日）续。副顾问医生指，涉事氧气瓶自2019年起沿用，院方曾讲解使用氧气瓶方法，亦有关于危殆病人的检查清单列明需要完全开启气阀，他有感有同事始终并非好明白清单的重要性，希望他们改善心态。深切治疗部护士则称，她发现事主被送抵病房时发现氧气瓶没开气阀，事主出现心室颤动，最终抢救无效。

死者陈全福（终年79岁，下称：事主），他在2023年11月27日入住明爱医院等候接受白内障手术，翌日不治。医管局及明爱医院并列有利害关系方，事主两名女儿列席研讯。

清单有列明气阀须全开

副顾问医生杨业勤作供，他亦兼任质素及安全部门代理主任，他指院方事发前有运送危殆病人的检查清单，列明要确保气阀须完全开启。他有感有些员工始终不太明白清单的重要性，希望员工改善心态。

持续喷气声才代表有氧气供出

昨有护士供称，调校氧气度数时听到持续喷气声，她认知为有氧气喷出。杨说，氧气瓶有机会在调校了度数但未开气阀情况下有“嘻嘻”声的喷气声，惟这些残存的喷气声只会持续1，2秒，有持续喷气声才代表有氧气供出。

现时指引要由同一人负责

至于操作氧气瓶的步骤，杨表示开气阀、校度数和驳喉管的次序不大影响，最重要是做足3个步骤。如要确保有氧气供出，可用手放在喉管口感受是否有氧气喷出和聆听是否有喷气声。杨指，现时指引要求由同一人负责操作氧气瓶，避免沟通失误：“你以为我做咗，我又以为你做咗。”

事发后助理不准操作氧气瓶

退休病人服务助理郑素娥供称，她当日与陈少媚护士和谭宇平医生搭电梯送事主去5楼的深切治疗部（ICU），没接触过事主的氧气瓶。乘电梯期间，郑听到谭医生说病人情况转差，着陈姑娘加大氧气。约1分钟后，事主被送抵ICU病房，郑听到有ICU护士说：“氧气樽个掣未开。”旋即安排事主“过床”。郑说，事发时院方没明确指示服务助理可否操作氧气瓶，不过任职日子久了，便会懂得使用。事发后，院方要求助理只可搬运氧气瓶，不可操作。

含氧量下降始知未开气阀

ICU护士孙慧婷供称，她当日早上获主管护士告知将接收事主到病房，因事主正使用氧气瓶，有机会需要使用呼吸机，她遂先检查呼吸机状况。在事主送抵病房后，孙将事主身上的监察仪器和氧气瓶搬到新病床，惟她见到事主的血含氧量仅约百分之70，供氧度数显示为9度，她检查氧气瓶发现原来没开气阀。

事主心跳跌至每分钟40最终返魂乏术

孙称她立即打开气阀，并“过床”将墙身氧气喉驳给事主，事主当时心跳缓慢，只有40多下，出现心室颤动，需要电击抢救，惟事主之后没有心跳脉搏，返魂乏术。

案件编号：CCDI-989/2023(SH)