医管局今（30日）公布最新一期的《风险通报》季刊，2025年第三季共呈报7宗医疗风险警示事件，当中包括一宗错误部位施行程序个案，涉及一名患末期肾衰竭病人，完成左侧肾脏移植手术后，怀疑出现病变，获安排进行活片检查，惟因文件未有标明检验位置，错误切除右肾作检验。另有一名患有成骨不全症（俗称“玻璃骨”）患者，接受左前臂 K 线固定翻修手术后，被发现手臂内遗1厘米钻头碎片。

季刊另录3宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案。医管局发言人指，局方已深入检讨及分析事件根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验。

今期《风险通报》胪列了公立医院在2025年第三季（即7月至9月），呈报的7宗医疗风险警示事件，分别是3宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、3宗住院病人自杀事件，以及一宗错误部位施行程序个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有11宗，均为药物事件。

肾衰竭病人左肾病变　被切错右肾作切片检验

错误部位被施手术的个案，涉及一名患末期肾衰竭的病人。他须接受肾脏手术，并已移植右侧肾脏，而他在第二次手术移植左侧肾脏后，怀疑出现“移植后淋巴增生疾病”，获安排进行超声波肾脏活片检查。不过，病人的病历及知情同意书上，均未有标明需检验的肾脏位置，故放射科医生按照经验，为右侧肾脏进行切片检验，而未有检验被怀疑出现病变的左侧肾脏。

遗留1厘米钻头于病人手臂内　倡提升护理人员处理机制

至于遗留工具或医疗物料在病人体内个案，一名患有成骨不全症（俗称“玻璃骨”）且有多次骨折病史的病人，接受了左前臂 K 线固定翻修手术及切开复位内固定术（ORIF）。手术在局部麻醉下进行。手术过程中，病人出现非预期的动作，需要由巡回护士协助处理，使得洗手护士必须独立完成手术器械清点。在进行肌肉层缝合时，通报一枚缝合针遗失，导致手术团队的注意力进一步分散。

随后对手术器械与植入物进行再次清点，并检查其完整性。其后，消毒供应室发现一支直径1.5mm的钻头缺少约1公分。经回溯检视术中透视影像，发现在钢板下方的高密度骨替代物中有一金属碎片，与遗失的钻头段相符。季刊建议，提升护理人员处理机制，当无法执行标准两人手术清点时，应立即通知护理管理层。

另外，医疗风险警示事件及重要风险事件周年报告（2024年10月1日至2025年9月30日）胪列出过去一年，公立医院通报了27宗医疗风险警示事件，和呈报了76宗重要风险事件。在重要风险事件中，有73宗涉及药物错误及3宗错误识别病人身分或资料，有关的报告已获医管局大会通过。

医管局在2024年10月至2025年9月中录得3宗误认患者个案，详情包括：

・在手术室进行子宫镜检查后，一份手术标本被错误地贴上了另一位患者的资讯，导致后续的病理报告出现错配。身份识别错误在门诊追踪中被发现，未对患者护理造成影响。

・一名已出院患者的高钾血症关键检验结果被错误地归档到住院患者的记录中，导致对错误患者进行了治疗。

・床边血糖监测结果被错误记录为另一名患者的数据，导致该患者被错误地开立了40毫升50%葡萄糖注射液的处方。