屯门医院发生医疗事故，一名患有慢阻肺病及高血脂等长期病患的75岁男病人，星期一（11日）在医院进行“通波仔”手术时，有气泡进入冠状动脉，随后心跳减慢及血压骤降，最终抢救不治。

屯门医院发言人称，初步检视手术流程及检查手术设备后发现，一条防止气泡进入血管、应为完全密封的导管末端螺旋嘴接口出现异常。发言人续说，已就事件通报医管局、相关设备供应商及卫生署跟进，有关个案已转交死因裁判官。

两次发现冠状动脉有气泡出现　第二次时病人心跳减慢及血压骤降

屯门医院发言人今日（14日）表示，一名患有慢阻肺病及高血脂等长期病患的75岁男病人，5月6日因病情恶化入住屯门医院内科及老人科病房，其后因急性冠心病引发心肌梗塞，获安排于本周一（11日）接受“通波仔”手术（经皮冠状动脉介入治疗）。

在手术期间，病人的冠状动脉造影显示有气泡出现，医护曾检查血压监测装置等连接设备，未发现异常，病人当时情况稳定，医护人员评估后继续进行手术，并监测连接设备及病人情况。

约30分钟后，病人的冠状动脉再次出现气泡，随后心跳减慢及血压骤降，医护人员随即为病人急救，惟病人情况持续恶化，并于同日离世。

导管接口等设备应为完全密封　以防止微小气泡进入血管

医护人员经初步检视手术流程及检查手术设备后，发现其中一条导管末端的螺旋嘴接口出现异常。一般而言，用于经皮冠状动脉介入治疗的各条导管、接口等设备应为完全密封，以防止微小气泡进入血管。

屯门医院成立根源分析委员会作详细调查　交死因裁判官跟进

屯门医院指，已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报事件，并会成立根源分析委员会作详细调查，调查范围涵盖相关设备、程序流程、操作，以及其他可能与事件相关之因素，于8星期内完成报告并提出改善建议。

医院又表示，已就事件通报相关设备的供应商及卫生署跟进，有关个案已转交死因裁判官跟进。