医管局今日（31日）出版第82期《风险通报》季刊，胪列今年1月至3月由公立医院呈报的7宗医疗风险警示事件。有3宗错误部位施行程序个案，涉及一名接受横结肠造口手术的病人，造口位置错置于胃部。翻查资料，事件涉及将军澳医院一名85岁病人，接受手术3星期后始发现事故，惟病人翌日离世。

另有3宗涉及手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案，其中包括一名病人接受环形回肠造口手术后，医护人员持续为其更换纱布，直至伤口愈合后出院，病人短时间内再入院，其间被发现造口流脓，经检查后取出两块早前被遗留体内的纱布，翌日再探查，又发现第三块纱布。此外，季刊亦录得一宗住院病人自杀个案。

将军澳医院肠造口手术错置胃部　八旬妇离世

其中一宗涉及一名患有乙状结肠癌及急性肠阻塞的病人，接受横结肠造口术，手术后被送往深切治疗部及外科病房监察，其造口表面无恙，但每日输出量增至一公升以上。其后病人转往接受复康治疗，造口间歇性出现高输出量、轻微脱水及间歇性肠胃症状，情况持续。

病人及后因休克被送后急症室，电脑扫描显示，其造口连接至胃部及十二指肠附近，横结肠并没有造口。病人再次出现休克、心脏停顿，虽然一度成功复苏，惟病情进一步恶化，最终离世。

局方就此建议，当新造口出现异常或意料之外的高输出量，应及时评估病人的体液状态（fluid status），及其胃部状况。患者转往接受复康治疗后，应加强外科团队在临床管理的参与。医护人员量度及纪录病人的摄取量、输出量和体液平衡，以便作临床决策，尤其是当病人转往不同护理环境留医。当局又建议设立机制，以确保负责造口及伤口护理的医护人员为患者进行手术后的评估。

翻查资料，事发于今年2月，一名85岁女病人手术超过3星期后，始揭发造口位置错置于胃部，病人翌日晚上离世。

腰椎减压手术位置错误

另一宗事件，涉及一名过重、患有脊椎狭窄和神经源性跛行的病人，在腰椎第4及第5节施行减压手术，手术后最初有所改善，但随后旧患复发，经磁力共振检查后，发现应在腰椎第3及第4节做手术，而非第4及第5节，病人最终须重做手术。

局方提醒，若手术前仅依赖一张不清晰的影像，可能会发生涉腰椎位置错误的手术，并建议使用不同视角的影像。局方又指，患者自身因素如过重，或增影像误读的风险，建议员工遵从指引，检讨并标准化部门内对于确认脊椎位置的流程。

纱布遗留病人体内　经检查后连续两日取出纱布

今年首季亦录得3宗涉及手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案。其中一宗涉及一名病人接受环形回肠造口手术后，伤口保持开放并放有四片纱布。手术后数日，医护人员持续为病人更换新纱布，但未记录取出和更换的纱布数量。伤口康复并缝合后，病人出院后，短时间内再入院，医护人员发现其造口缝合处含脓，在检查伤口时取出两块遗留的纱布，翌日进一步探查，又发现第三块遗留的纱布。

局方建议，手术及术后换纱布时，必须清晰计算、记录和核对每次植入和取出的纱布数量和类型；应在皮肤表面保留一段纱布尾端，方便后续换纱布时可被发现和取出；又建议加强跨部门沟通。

首季录26宗药物事件　较去年同期增7宗

另外，今年首季根据重要风险事件类别呈报的个案则有26宗药物事件，较去年同期增加7宗。医管局指，已经深入检讨及分析事件根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验，透过刊物让医护人员分享个案和改善建议，防止日后再发生同类事件。