一名患结肠癌85岁女病人今年2月于将军澳医院进行横结肠造口手术，手术超过三星期后，始揭发造口位置错置于胃部，病人翌日晚上离世。根源分析委员会完成调查，指涉事科医生误将胃部当作横结肠处理。手术完成后，医护人员未有察觉造口输出量已有上升趋势，负责康复治疗的医护人员缺乏照顾经验，加上团队之间沟通不足，以致未有重新评估和及早介入。

根源分析委员会建议院方检视外科部门的临床管治，加强外科团队在术后病人康复治疗中的参与。院方接纳报告建议，又指正重组医院外科部门的临床管治及管理架构，并成立联网外科部门，进一步加强管治。医院亦会按既定人事程序作出跟进，会进一步检视有关医生的专业水平，如有需要会转交香港医委会跟进。

病人原进行横结肠造口手术　术后维生指数稳定　造口出现较高输出量

一名患有阻塞性乙状结肠癌的85岁女病人，于今年2月7日在将军澳医进行横结肠造口手术，以缓解肠阻塞情况，病人于手术后入住该院深切治疗部及外科病房接受监察，并于2月16日转往灵实医院接受康复治疗，其间病人维生指数一直稳定，但造口出现较高输出量。

病人血压低及心跳加速转回将军澳医院　始揭造口位置处于胃部

及至3月1日，病人出现血压低及心跳加速，于3月2日转回将军澳医院外科病房接受治疗及紧急电脑扫描，显示病人的造口位置处于胃部，而并非预定的横结肠位置。病人其后情况恶化，家属与医护人员商讨后，同意不为病人进行心肺复苏术，病人于3月3日晚上离世。

调查结果：外科医生分辨腹部器官结构时出现确认偏误　将胃当作横结肠

院方成立的根源分析委员会已完成调查，指事件成因起源于外科医生在分辨腹部器官结构时出现确认偏误，在手术中错误将胃部当作横结肠处理，并连接造口，手术中亦未采取进一步措施核实。

医护人员缺乏相关照顾成造口手术病人经验　外科与康复治疗团队沟通不足

至于病人在转院前两日，医护人员未有察觉造口输出量已有上升趋势，按原定计划将病人转往接受康复治疗。根源分析委员会认为，负责康复治疗的医护人员，对于刚完成造口手术的病人，缺乏相关照顾经验。外科与康复治疗团队之间沟通不足，未有适时监察及确认病人造口输出量的异常情况，以致未有重新评估和及早介入。

根源分析委员会建议院方检视外科部门的临床管治，特别是负责督导有关手术的外科专科医生在手术过程中所作的临床决定，以及在术后将出现不寻常临床情况的病人，转往内科复康设施治疗的安排。

委员会又认为，院方应加强外科团队在术后病人康复治疗中的参与，并应制订机制，安排造口专科护士为刚完成造口手术病人进行评估，妥善记录病人摄取水份及造口输出量，确保病人的临床情况得以适时向外科团队报告。

将军澳医院：会成立联网外科部门进一步加强管治

将军澳医院接纳报告建议，并已检视手术决策、转院安排及跨团队沟通的临床管治机制。造口专科护士评估刚接受造口手术病人的制度亦已标准化，并加强与外科团队的沟通。

院方又指，正重组医院外科部门的临床管治及管理架构，会成立联网外科部门进一步加强管治。医院亦会按既定人事程序作出跟进，会进一步检视有关医生的专业水平，如有需要会转交香港医务委员会跟进。