医疗事故|威院错喂固体餐予需食糊餐男病人 事主鲠喉后深夜离世
本港公院再有医疗事故,一名患有认知障碍症、曾中风且必须进食糊餐的54岁男病人,星期三(16日)留医威尔斯亲王医院时遭喂食正常晚餐,其后出现鲠喉及心脏停顿,同日深夜抢救不治。涉事护士和病人服务助理现已暂时调离临床岗位。
威尔斯亲王医院急症室。(资料图片 / 任葆颖摄)
院方初步调查显示,该名54岁男病人于9月16日上午因精神状态转差,由救护车送往急症室,其后被安排入住内科病房。由于病人入院时未有携带身份证明文件,院方为其登记“虚拟身份号码”。
“虚拟身份号码”病人预设为“正常餐”
当时医生按临床情况,指示护士安排病人“可耐受进食”(Diet as tolerated)。然而,医院的营养及膳食管理系统自动将使用“虚拟身份号码”的病人预设为“正常餐”。涉事的病房护士当时并未检视病人过往的膳食纪录以调整饮食指示,并派发正常晚餐。
事发当日傍晚约6时40分,病人服务助理开始为病人喂食正常晚餐后,发现病人出现不适,随即停止喂食及向护士求助。护士检查后发现病人血含氧量下降,立即召唤当值医护为病人吸痰及供氧,其后亦召唤耳鼻喉科及深切治疗科医生,为病人取出气道阻塞物,其间病人一度出现心脏停顿,情况持续恶化,于当日深夜离世。
院方事后检视病人的病史,发现病人离世前因自身疾病需经常住院,言语治疗师评估后证实病人有吞咽障碍,获建议进食糊餐。
院方表示,对事件感到难过,已约见病人家属解释事件并致歉,会与家属保持紧密沟通及提供适切协助。院方又称,事发后已采取即时补救措施,提醒医护人员为病人安排膳食前必须详细评估病人的临床情况及饮食指示,以及检视系统的饭餐设定。涉事的护士和病人服务助理现已暂时调离临床岗位。