玛丽医院新“临床大楼1”坏升降机风波引起社会关注，发展局周四（11月12日）向立法会发展事务委员会提交125页调查报告，首次系统交代这场历时一年多的工程灾难：全数28部升降机的井道，无一符合尺寸及垂直度要求，最严重的4部偏差达62至82毫米；承建商为迁就安装，在未经授权下打凿混凝土、切断钢筋。

报告将矛头指向承建商“安保工程”及升降机分判商“安力电梯”，但同时有大量篇幅揭示政府内部的通报延误与制度漏洞，两个部门被点名：建筑署人员知情却不上报、在5部升降机未领准用证下照发完工证明，机电署则长期倚赖承建商“自我认证”，只以文件往来代替实地覆检。报告又指出，医务卫生局早在今年3月已提出发新闻稿，主动公布升降机问题及跟进工作，但发展局拒绝，理由是未掌握事情具体情况及解决方案。

▼事件始末——由“轻微偏差”到238宗故障▼

医院新大楼造价94.5亿元

玛丽医院重建计划第一期工程合约于2018年10月31日展开，造价预算94.5亿元，原定2024年第三季完工。新大楼楼高32层（包括4层地下室），共设28部升降机。2024年12月主要工程大致完成，建筑署于2025年1月2日发出完工证明书，项目进入测试及执漏阶段。

2025年9月至11月，建筑署分批将已获机电署发出准用证的升降机交付医管局，最后两部（L10及L15）于11月21日交收。医管局随后于2025年年底，陆续启用大楼部分非临床服务设施，包括餐厅、便利店及化验室。

4个月录238故障　6宗须呈报

升降机交付后故障不绝。报告统计，2025年9月至2026年1月期间共录得238宗故障，环比为35、57、66、42及38宗；其中18宗涉及困人，另有6宗属《升降机及自动梯条例》附表7所列的“须向署长报告的事故”。同期院方另接获21宗报称故障个案，检查后证实并无故障，属误报。

238宗故障中，按原因分类：外在因素73宗、碰撞损坏57宗、部件故障56宗、其他故障44宗、使用不当8宗、安全装置故障零宗。外在因素主要是外门门头及地砵积聚沙石；部件故障则集中于电路板、平层感应器等。

28个升降机井道无一合格

报告披露了一组令人难以置信的数字：全部28个井道都有尺寸及垂直度偏差，无一符合标准。

根据规定，井道向内的垂直度偏差须为0毫米，但报告指出，新大楼28部升降机有7部偏差较严重，其中4部向井道内偏差达62至82毫米，需要更换升降机厢或缩窄升降机门口阔度。报告指出，这种程度的倾斜“属目测难以察觉”——以偏差最大及最小的9楼与25楼比较，72米高度差之间偏差85毫米，倾斜角度仅0.07度，因此问题才一直潜伏至升降机投入服务后才全面爆发。

另有 21 部升降机的最大幅度偏差（向井道内）约 50 毫米或以下。

井道虚位不足　反复触发安全装置

机电署在特检院协助下完成的调查，归纳出四大主因：一，井道墙身尺寸和垂直度出现偏差，令井道墙身与升降机各部件之间的“虚位”减少；二，导轨垂直度在不同楼层出现偏差；三，机厢重心不平衡，导致机厢不完全垂直；四，注册升降机承办商工艺质素未如理想，多个部件的公差经多次调校后已达允许范围上限。

报告解释，升降机运行时本会因负载不同而轻微偏移，但当井道与机厢之间虚位不足，便容易触发安全装置，继而令升降机停止运行——这正是“无故停䢂”与困人事故的由来。

承建商擅自打凿　建筑署未追查

早在2024年5月至12月升降机安装期间，建筑署日常巡查已发现8部升降机的井道或机房有局部混凝土被打凿的痕迹，包括L3及L10的井道、L16至L18的机房，以及L10、L11、L12及L27部分楼层门边。当时建筑署只要求安保跟进及修补混凝土，未有追查原因。但安保一直没有按建筑署要求进行执修，亦没有解释原因。

转折点在2025年2月。机电署审批L3准用证申请时，发现井道墙身被不正常打凿，导轨支架无法正常安装，承办商更“不规则地切割导轨支架”，与安装图则不符，遂拒绝申请。2月20日，机电署联同建筑署及安力实地视察，正式确认欠妥。

建筑署随后在2月至3月检查全部28个井道，发现所有井道墙身都有未经授权的混凝土打凿痕迹；其中L3、L10、L15及L18四个井道范围较大，部分导轨支架旁的钢筋被切断。安保向建筑署承认，在没有知会建筑署的情况下擅自打凿墙身，“以迁就升降机安装问题”。

报告披露具体规模：全数约7,200个导轨支架中，有216个（约3%）在安装时涉及打凿混凝土并嵌入墙身，其中69个位置的钢筋受损。建筑署评估后认为对整体结构安全性没有影响。

执修代价：3部机厢缩细、1部䢂门收窄

执修工程于2025年4月至10月进行，包括打凿修正井道、重新安装导轨、调整机厢重心及更换门部件。由于部分井道经修正后反而缩窄，最终方案包括：3部升降机须更换内部阔度缩小约130毫米的机厢，并修改车厢装饰及扶手以维持内部可用面积；1部升降机的门口阔度由1,500毫米收窄至1,400毫米；其余24部以打凿、调校导轨及机厢、更换门部件等方式处理，毋须重大结构改动。

安力就24部高速升降机向机电署申请“主要更改工程”，4部慢速升降机因执修轻微而毋须申请。报告强调，全部执修费用由承建商承担，政府不会为此增加工程开支，建筑署并保留索偿权利。

截至2026年11月10日，28部升降机中已有18部完成执修，其中7部经医管局验收后按医院需要开放予员工及公众使用。开放后未再出现以往的不畅顺情况，只有11宗主要因灰尘或沙石引致的零星轻微故障。医管局表明，28部全部运作正常，新大楼才会全面展开临床服务。

▼政府内部混乱——通报延误、把关儿戏▼

报告披露，早在2026年3月底至4月初，玛丽医院医护及病人已对新大楼启用及服务搬迁一再延迟酝酿不满。医卫局认为应由建筑署和医管局发新闻稿，主动公布升降机问题及跟进工作。

但发展局拒绝。报告引述其理由：“在没有完全掌握事情的具体情况和解决方案之际，很难向公众作清楚的交代，反而可能引起公众不必要的揣测，并影响公众对此医院项目的信心”；加上工程尚未完工、新大楼未全面开放，局方认为应先聚焦解决方案。

结果是：2026年8月中，传媒开始广泛报道事件；发展局才在9月4日以新闻稿“初步交代”，并要求两署提交报告；行政长官于9月中指示发展局彻查并向他提交报告。由3月可公布，到9月才公布，其间五个月，公众、医护与病人一直未获官方说明。

建筑署知情不报　照批完工证明

报告点名批评建筑署，但强调制度与指引“足够和清晰”，问题出于人。报告指，早于2024年5月至12月，驻工地人员已发现8部升降机井道或机房有打凿痕迹，但只要求安保修补，未有深入查找原因；2025年2月至3月覆检28个井道、发现全部有打凿痕迹后，仍未正视大规模打凿的成因，亦未确保执修符合要求；负责批核的人员审批了一份没有涵盖检验井道尺寸和垂直度的“检验、测试及批准计划”；驻工地监督人员“作为经验丰富的从业员”，在日常巡查中亦未能察觉需要检测尺寸和垂直度。

最关键的是完工证明书，2025年1月2日批出时，28部升降机中仍有5部未获机电署发出准用证；“必要工程项目检查清单”中亦有4项必要项目实际未完成，但项目团队在文件往来中错误确认已完工，负责审阅的人员亦未仔细覆核便批出证明书。报告形容相关人员“把关工作欠佳”。

建筑署署长在去年7月致命意外后才介入

报告揭示，建筑署项目团队由始至终没有向建筑署署长全面汇报升降机井道及安装问题。2025年5月，署长在一个非项目管理的“高级职员论坛”上，透过同事分享才知道L3的科技应用个案，但当时重点是介绍新科技，并非汇报整体情况。

建筑署助理署长于2025年2月实地视察后，责成项目团队全面检视井道，但认为执修“已妥善安排”、承建商表现已反映在季度报告、团队亦未反映跟进问题，故没有向署长汇报。

报告指，署长直至2025年7月27日安力在L23执修期间发生致命工业意外，才开始留意两间公司的执修进度；同年11月起因升降机频繁故障而增加参与；2026年3月起联同机电署署长跟进特检院检测。报告认为，署长知悉后一直积极处理，没有明显失职，问题在于下情不能上达。

机电署：过度倚赖“自我认证”

机电署的角色是执行《条例》下的法定职责，并非项目工程代理。报告指出，香港的准用证制度与其他地区相若，惟执行上有两大缺陷。

其一，验收流于纸上作业。 现行制度下，升降机的稳定性及畅顺度，主要倚赖注册承办商及注册工程师“自我认证”；机电署实地覆检聚焦于安全部件，对影响安稳可靠度及畅顺度的环节，只作有限度抽查。报告解释，这是基于风险为本及政府人手考虑——机电署每年须发出多达1,300张准用证及2,000张复用证。

其二，发现违规后跟进不力。 2025年2月发现L3违规后，机电署只以文件检阅方式覆检其余27部升降机的审批记录及照片，未有到现场实地视察，亦没有联络建筑署了解井道检查及执修进度。更矛盾的是，报告发现另一部升降机L18的记录亦显示井道曾被不正常打凿，但机电署当时只要求承办商执修，没有通知建筑署，处理方法与L3并不一致。

不过报告亦确认，机电署人员有依程序处理准用证，没有明显渎职；署长在2025年2月已即时要求调查、暂时吊销涉事工程师注册及通知建筑署，做法恰当。

▼责任谁属——四层监管网逐层失效▼

总承建商“安保工程”：第一责任人

报告认定，安保作为“设计及建造”合约下的总承建商，对项目是否按合约完成负总体责任，在事件中有多项过失，包括作为井道施工单位，对井道施工失准“责无旁贷”；监督其聘请的项目团队（包括设计顾问、设计审查顾问、施工质量监督人员及升降机分判商）不力；知道井道尺寸及垂直度出现问题后，跟进马虎，令问题未能及早妥善处理；没有提交修补方案，且在未获建筑署授权下擅自打凿井道混凝土；被发现后一直没有按建筑署要求执修，亦没有解释原因。

自2025年第二季起连续5个季度，安保的表现报告被建筑署评为“不合格”（Adverse Report），当中已反映擅自打凿的违规行为。发展局于2025年7月28日起暂停其投标资格三个月；2025年10月起暂停其“建筑工程”类别投标资格；更因另一项“简约公屋”工程违规，被暂停发展局名册内所有工程类别的投标资格至2027年1月。此外，安保亦涉及2025年7月新大楼工程的致命工业意外，相关惩处有待发展局研讯小组确定。

升降机分判商安力：工艺失准，工程师罪成

安力为注册升降机承办商，报告指其没有按《条例》要求及设计规格安装导轨和机厢，“为迁就出现问题的井道，勉强安装导轨”，工艺欠妥，直接影响机厢运行稳定性。当故障频生时，安力只透过调校或更换部件降低故障率，未对症下药，反而降低部件之间的匹配性，令运行更不稳定。

安力聘用的注册升降机工程师，未按《条例》规定在签发安全证书前进行彻底检查。该名工程师其后被控不当发出安全证书及提交虚假、具误导性文件，涉及《条例》第25条及第140条罪行；法庭于2026年8月28日裁定罪名成立，9月23日判处160小时社会服务令，机电署于10月8日撤销其注册资格。律政司已就判刑申请刑期覆核。

安力自2025年第三季起连续5个季度获“不合格”评级；发展局于2025年11月起暂停其“升降机、自动梯及乘客输送带装置”类别投标资格。安力亦涉及2025年8月新大楼工程的致命工业意外。

四间顾问公司：睇相、漏招、漏签、走漏

报告逐一点名四间顾问公司，职责由设计、审查到驻地监督，几乎每一层都失效：

关善明建筑师事务所：其委派的认可人士在签发新建升降机相关建筑工程报告前，仅检视承建商提供的井道照片便作判断，未有了解井道实际情况。该名认可人士理应检查升降机槽所有墙壁，并在报告中备注违规情况，但最终“未有作出任何备注”。

澧信工程顾问：与设计审查顾问汤玛士一同审批了一份没有涵盖检验井道尺寸及垂直度的测试计划，导致驻地监督人员采用有缺失的验收清单。澧信委派的驻工地屋宇装备工程师，更在全部升降机安装的验收表格，以及超过一半升降机测试的验收表格中，没有签署确认曾参与检测。

汤玛士（香港）：同样审批了上述“漏招”的测试计划。

莫特麦克唐纳香港：其驻工地结构工程师于2024年5月至12月发现井道及部分楼层门边有未经授权的混凝土打凿，却未主动了解问题的广泛性、严重性、成因及潜在影响，令问题未能及早循适当途径处理。

10名建筑署人员被点名

报告点名建筑署项目团队（当中有10名建筑署人员）在执行制度要求时有不足，包括批核把关不力、驻地监督未能察觉尺寸及垂直度问题、早知打凿却不查找原因及向上汇报、未处理澧信工程师漏签的异常，以及过早发出完工证明书。报告认为，施工质素的第一责任人虽为安保和安力，但建筑署相关人员亦须负上部分责任。

机电署方面，报告认为人员有依程序处理准用证，没有明显渎职，但部分人员在个案处理上未对违规情况作透彻调查和跟进，建议向相关人员发出劝诫信，并在表现评核报告中反映。

▼后续处理——纪律与刑事调查▼

政府人员纪律处分

发展局已要求建筑署署长按《公务员事务规例》，对涉事的10名项目团队人员（包括在职或已离职者）作适当处理。署长稍后会与公务员事务局联络，商讨启动纪律程序的安排，并会在审视表现及考虑处分时，提供更多资料作深入分析，以公平衡量责任。

业界惩处：暂停投标、降级、除名

政府将按《承建商管理手册》及《建筑及有关顾问公司遴选委员会手册》的规管机制，分别向安保、安力、澧信、汤玛士、关善明及莫特麦克采取进一步惩处行动，视乎缺失严重程度，可包括暂停投标资格、降级甚至除名。

注册专业人士方面，关善明委派的认可人士及安保（作为注册一般建筑承建商），将在个案完成调查后转介屋宇署，按《建筑物条例》交纪律委员会处理；安力及其聘用的注册升降机工程师，则由机电署按《条例》的注册规管制度跟进，包括纪律聆讯、刑事检控，以及取消或暂时吊销注册。

执法部门刑事调查

报告指出，调查过程中发现事件有可能涉及其他违法行为，已交由有关执法部门作进一步调查，惟报告没有点名涉及何种罪行或对象，相关章节亦有多处以黑格遮盖。外界关注是否涉及伪造文件、串谋诈骗或贪污，仍待执法部门查明。