七旬翁入明爱医院等候眼科手术前腹痛，转往深切治疗部期间其氧气瓶未开气阀，老翁最终身亡，其死因研讯今（23日）续。深切治疗部专家指，医生或相信护士有开气阀，惟亦应再作检查，而当调高氧气度数后血氧未见改善，应怀疑仪器是否没开。专家认为，事故涉及医护“睇漏咗”，有改善空间。他形容以供氧维持血氧含量“系希望嚟”，或可避免心室颤动。案件押后下周一引导陪审团。

死者陈全福（终年79岁，下称：事主），他在2023年11月27日入住明爱医院等候接受白内障手术，翌日不治。医管局及明爱医院并列有利害关系方，事主两名女儿列席研讯。

事主肺部有炎症最终形成败血症

解剖事主的明爱医院时任病理科副顾问医生高扬供称，事主的支气管有少量棕色物体，肺部有异物，右肺上叶有明显炎症反应。高解释，事主吸入异物后，消化道有细菌，导致肺部有炎症，加上胃酸刺激肺部，最终形成败血症。此外，据当日早上抽血的报告显示，其血液中有2种肠道常见细菌，高认为事主的小肠及大肠有管道扩张及黏连，导致肠道不畅通及反刍，肠内容物未能向下排出，或因此向上涌，再被吸入肺部。

未开氧气瓶气阀未开启致缺氧情况恶化

高推断，事主的直接死因为吸入性肺炎连带败血症，间接前因为黏连性肠阻塞，院方在运送途中未开启氧气瓶气阀，导致缺氧情况恶化。

专家证人认为应由一人负责

死因庭再传召屯门深切治疗部主管的专家证人邓伟明，就医护运送事主过程作供。邓引述明爱医院的根源报告指，眼科病房同事运送病人经验不足，使用氧气瓶时听排气声音，认为气阀已开启。根据指引，护士使用氧气瓶前必须检查是否过期、氧气容量是否足够等，再开启氧气瓶气阀，然后才调校度数，应由同一人负责所有步骤。

事故起因有人睇漏咗

邓认为，案发时分由两名护士接驳喉管和扭度数，却无向对方交代，以致“边个做中间（开气阀）无人知㖞”。邓指，医生多数时候会相信护士已开气阀便起行，但：“医生都要检查嘅。”邓续指，当护士加大氧气度数后病人未见改善，应该怀疑是仪器出了问题。邓认为，本次事故有人“睇漏咗”，有改善空间。

事主5块肺叶只剩下1块

邓称，解剖报告显示事主的肺部有很多秽物，5块肺叶只剩余1块未知能否正常运作，对于在运送期间闻氧对心脏停顿的影响，邓形容以供氧维持血氧含量“系希望嚟”，或可避免心室颤动。

参考记录移送过程约需3分钟

有随行到深切治疗部护士长供称，由8楼眼科病房坐电梯送事主到5楼深切治疗部仅需约1分钟多。邓质疑“理论上由8楼去5楼唔会1分钟挂”，他参考的纪录由眼科病房出发至送抵深切治疗部用了约3分钟，指出缺氧时间越久，血氧含量便会越低。

事主女儿指父亲入院时无恙

传毕所有证人后，事主长女自行陈词，哽咽指指父亲入院时无恙，翌日突被告知命危，全家人赶不及见父亲最后一面。她指父亲一直有肠阻塞问题，此病不致命，不解入院后为何会因此病而死，她对于父亲在医院得不到应有的治疗，感到很难受，她接获院方没否认没开氧气瓶气阀，认为父亲不是死于自然。

转房时已出现细菌入血

明爱医院及医管局的庄姓律师，承认眼科病房护士在转房期间未开气阀，最终由深切治疗部发现，惟她希望各方专注在事主的败血症上。事主当日早上曾抽血，结果显示他在转房前已出现细菌入血，继而代谢性血酸中毒，影响器官功能。解剖的医生和专家均认为，肠阻塞或导致事主反刍食物上肺部，因其反射动作不足，以致食物在肺部积存。

院方事后已作补救措施

庄指，院方在事发后已作补救措施，包括模拟运送病人演练、在氧气樽挂提示卡等，未来会继续强化训练和指引，最后再次向家属致以深切慰问。

案件编号：CCDI-989/2023(SH)