医管局今日（31日）出版第79期《风险通报》季刊，公布了公立医院在今年第二季（4月至6月）呈报的6宗医疗风险警示事件，其中3宗为错误部位施行程序个案，最严重为明爱医院有女病人接受割盲肠手术，却被切错输卵管；另有接受眼部手术的病者，原应植入左眼的人工水晶体，却误被植入了右眼；还有病人接受右侧胸膜固定手术时，误将滑石粉注入左侧胸腔。医管局发言人指，局方已经深入检讨及分析事件根源，并从中汲取有关病人安全的宝贵经验。

今年第二季6宗医疗风险警示　半数涉错误部位施行程序个案

医管局今日出版第79期《风险通报》季刊，罗列了公立医院在今年第二季呈报的6宗医疗风险警示事件，包括3宗错误部位施行程序个案、两宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内个案及一宗住院病人自杀个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有15宗，包括14宗药物事件及一宗错误辨识病人身份。

第一宗涉及错误部位施行程序个案的病人双眼需接受白内障手术，并要植入人工水晶体，但医疗团队在替其进行右眼手术时，错误使用了左眼的数据，导致一个合乎左眼要求的人工水晶体被植入至右眼。

病人右眼的伤口其后顺利愈合，并被安排在一个较后的日子进行左眼手术。直至进行左眼手术当日，负责手术的医生在检视病人的病历时才发现错误。不过，最终病人双眼的手术成果均可接受，与原本的视力矫正目标的偏差不大。

以明爱医院割盲肠误切输卵管最严重

第二宗同类个案亦是最严重一宗，则是明爱医院进行微创阑尾切除手术时，错误切除了输卵管。手术完成后近一星期，病人出现低烧并腹痛加剧，经检查后才发现事故。医院其后公布该事故的根源分析报告，指主理手术的医生是正接受进阶外科专科训练的医生，事件的根本成因是对受训医生临床程序实践范围的评核框架不清晰，未能准确评定受训医生是否有能力独立进行紧急手术。

进行右侧胸膜固定术　误将滑石粉注入左侧胸腔

第三宗个案的病人有乳癌及双侧胸腔积液等病史，获安排进行恶性胸腔积液的治疗。医疗团队为病人两侧胸腔插入引流管，并将左胸的引流管标示为“引流管A”、右胸的引流管标示为“引流管B”。

其后，团队决定为病人冲洗引流管A，并计划进行右侧胸膜固定术，将滑石粉透过引流管B注入右侧胸腔，促进胸膜两层之间的沾黏，以防止或治疗反复发生的气胸或胸腔积液。岂料，由于病床侧的帘子遮挡了引流管B，加上团队没有进行标准检查程序，滑石粉最终注入了病人的左侧胸腔。整个程序完成后，医院才发现这个错误。

医管局：已经深入检讨及分析事件根源

今年第二季，公立医院共呈报了6宗医疗风险警示事件，此前三季均有7宗。医管局发言人指，局方已经深入检讨及分析事件根源，并从中汲取有关病人安全的宝贵经验，希望透过《风险通报》让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。