79岁翁入住明爱医院等候眼科手术前腹痛，且情况转差，需转往深切治疗部，惟转病房期间，两名负责处理氧气设施的护士，疑未发现氧气瓶的气阀未有打开，转房时间约需1至3分钟，老翁被送至另一病房后才被发现，当时其含氧量已下降，护士虽即打开气阀，惟老翁最终仍告不治，死因庭陪审团今（27日）退庭商议约1.5小时，一致裁定事主死于自然，并建议医管局及明爱医院每3至5年强制定期就氧气瓶的使用守则考核护士。

死因是吸入性肺炎连带败血症

死者陈全福（终年79岁，下称事主）在2023年11月27日入住明爱医院等候接受白内障手术，翌日不治。医管局及明爱医院并列有利害关系方，事主两名女儿列席研讯。解剖报告指，事主的直接死因为吸入性肺炎连带败血症，间接前因为黏连性肠阻塞。

官提出3个死因选项供陪审团考虑

死因裁判官周至伟引导陪审团时指，解剖报告指事主的吸入性肺炎连带败血症及肠阻塞都属可致命的身体自发性疾病，如陪审团认为事主得不到合时或正确的治疗，但即使有医疗介入亦不能防止死亡，可裁断事主死于自然。如事主被裁断死于不幸或意外，不等于医生要为过失付上责任。周官最终提供“死于自然”、“死于不幸”及“死于意外”3个死亡结论予陪审团选择。

入院后腹痛之后情况转差

死因庭早前传召涉事医护、专家及法医等人作供。综合各人供词，事主在事发当日凌晨3时许腹痛，获派止呕药和必理痛，同日早上9时情况转差，外科医生10时上病房评估后怀疑死者有肠阻塞，建议转送深切治疗部跟进。

转病房后发现氧气瓶未开气阀

在11时10分，眼科医生谭宇平、陈及病人助理3人乘升降机运送事主到5楼的深切治疗部，部门护士发现事主的氧气瓶未开气阀。

护士听到喷气声误以为气阀已打开

就转病房情况，在眼科病房当值的资深护师戚慧芝称，她见到护士长陈少媚忙于转移事主的仪器，她遂自发帮忙。当时陈将墙上的氧气喉拔出，她应陈指示调校氧气瓶度数至5度，听到连续喷气声。她没接触过气阀，没印象谁接驳喉管到氧气瓶。她同意校氧气度数时听到喷气声或只是残余氧气，承认自己以为已经开了气阀。

另一护士称未处理过氧气瓶

陈则称，她拔出喉管后交给戚，她曾回答戚“5度”，她其后看到喉管已被接驳，她没处理过氧气瓶。在升降机内，陈应谭指示调高氧气度数至9度，指她的位置看不到气阀。陈估计，由拔出墙身喉管至抵达5楼深切治疗部需时约1分钟多。

医生称转病房时正观察其他事

谭医生则称，护士转送病人前须检查氧气瓶含氧量，之后开气阀和调校度数。他在升降机内指示陈调高氧气量，但当时正观察其他事，不记得护士有否跟从。

深切治疗部护士孙慧婷指，她发现氧气瓶没开气阀后为事主接驳墙身氧气，惟事主出现心室颤动，抢救后仍无心跳脉搏。

专家认为氧气瓶操作应由一人负责

屯门深切治疗部主管的专家证人邓伟明认为，氧气瓶操作应由一人负责，案发分由两名护士接驳喉管和扭度数，却无向对方交代，以致“边个做中间（开气阀）无人知㖞”。邓并指，医生虽然相信护士，但亦应检查，本次事故涉及有人“睇漏咗”，有改善空间。

院方称已汲取经验及作改善

明爱医院发言人回应裁决指，院方已汲取经验及推行一系列措施加强运送危殆病人程序的安全，包括更新院内运送危殆病人的程序指引，明确划分医护人员在准备阶段及运送过程中的职责及分工；亦已为医护人员提供在职重温培训及现场示范教学，当中涵盖氧气瓶的正确使用方法、核对运送病人表格及检查清单的注意事项；以及透过培训及模拟训练，加强医护团队的协作及在运送危殆病人时处理突发情况的应变能力。

为了确保医护人员清楚了解氧气瓶的使用方法，院方亦已透过不同的内部平台，包括在存放氧气瓶的位置张贴海报，以及在氧气瓶身挂上提示卡，提醒医护人员使用氧气瓶的注意事项。

院方续指，医管局早前已分阶段在公立医院引入智能氧气瓶取代传统的氧气瓶，提升运送危殆病人的安全，目标在2025至2026年度陆续推行至所有公立医院的病人运送服务。

明爱医院再次向家属致以深切慰问，并会继续为家属提供所需协助。

案件编号：CCDI-989/2023(SH)