保险投诉局辖下的保险索偿投诉委员会今日（14日）公布2025年索偿投诉统计数字及个案分析。其中住院或医疗保险及旅游保险是去年最常引发索偿纠纷的两类保单。有投诉人在私家医院做手术，事后保险公司引用“合理及惯常收费”条款，调整赔偿金额，惟金额比医管局同类手术收费下限更低。

亦有纠纷涉及实验性治疗或药物使用，投诉委员会认为，若属合理及可行的临床专业判断，仍属符合“医疗需要”的定义，不应视为实验性治疗。

857宗投诉个案　较上一年度升32.7%

保险投诉局指，在2025年，投诉局共接获857宗投诉个案，较上一年度上升约32.7%。在已审结的447宗与索偿相关的投诉个案中，124位投诉人获得保险公司赔偿，涉及总赔偿金额达1,360万元。

投诉委员会主席徐福燊指，过去一年，投诉委员会裁定11宗个案的投诉人得直，维持保险公司赔偿决定的个案则有45宗。单一宗个案的最高赔偿金额约为82万元。住院或医疗保险及旅游保险是去年最常引发索偿纠纷的两类保单。

私院手术费赔偿低于公院收费下限约4000元

有投诉人早前怀疑患上前列腺癌，在私家医院接受“融合导引经会阴前列腺穿刺活检”，其中外科医生费为35,000元，麻醉师费为11,600元，总住院费用超过10万元。惟保险公司认为收费超出该手术的一般收费水平，引用“合理及惯常收费”条款，分别将该两项赔偿金额调低至15,200元及5,320元。

投诉委员会调查发现，在医管局私家服务收费表，同类手术列为第一类“中型手术”，收费介乎19,350元至30,450元，有关费用已包括外科医生、麻醉师、在手术中使用的药物及手术室费用。

投诉委员会认为，保险公司将外科医生费调整至15,200元，不但明显低于医管局收费范围的下限，亦低于保单对“中型手术”订明的17,500元赔偿上限。因此，委员会裁定保险公司做法不恰当且不公平，需重新计算相关各项保障赔偿。

癌症病人用标靶药　保险公司称“实验性治疗”一度拒赔

亦有纠纷涉及实验性治疗或药物使用。有病患生前患卵巢癌，接受治疗期间离世，临终前获处方标靶药“乐伐替尼（Lenvatinib）”。保险公司拒绝赔付乐伐替尼的费用，指用该药物治疗卵巢癌，属实验性质，并非注册标签用途，不符合保单中所订的“医疗需要”之定义。

主诊的肿瘤科专家向投诉委员会表示，处方该药是为了控制病情、缓解疼痛及改善腹部症状，是量身订做的纾缓治疗方法。相关指数在接受治疗两个月内下降，病患亦表示症状显著改善。

投诉委员会认为，专家于已无标准疗法可选的情况下，基于纾缓医疗目的而采用此方案，属“合理之临床专业判断”，裁定做法符合保单中“医疗需要”的定义。病患的配偶上诉得直，保险公司需就使用乐伐替尼赔偿72,000元。

质子治疗被视实验性疗法不受保　委员会指特定临床情况下可行

另一个实验性治疗个案则涉及乳癌质子治疗，保险公司认为仍属实验性疗法，拒绝支付相关住院费用。个案转交三位名誉顾问审议，其中两位认同保险公司决定。

惟另一位名誉顾问引述主诊医生的医疗报告指，鉴于投诉人过往的放射治疗病史，及质子治疗有助减低心脏毒性，故建议采用质子疗法。医学文献又指出，质子治疗属耐受性良好且有效的选择，尤其适用于曾因接受放射治疗而有高风险的心脏或肺部毒性反应的患者。

该名誉顾问认为在投诉人的特定临床情况下，质子治疗属合理且可行的选择，不应被视为实验性治疗。保险公司最终同意按特殊情况处理个案，并向投诉人作“通融赔偿”约32万元。