医管局今日（24日）出版第81期《风险通报》季刊，罗列去年10月至12月呈报的8宗医疗风险警示事件，涉及6宗手术或介入程序后，遗留工具或医疗物料在病人体内的个案；1宗病人自杀，以及1宗错误部位施行程序。

有乳癌患者曾接受超音波导引钢丝定位及淋巴结切除手术，医生当时确认所使用的定位针已包含在切除的组织内。但患者一年后到医院再次接受检查，竟发现手术部位留有约 2厘米的钩针碎片，需再次进行手术取出。

定位针遗留患者体内一年　需再度做手术取出

一名左侧乳癌患者早前接受术前超音波导引钢丝定位，之后进行腋下淋巴结切除手术。医护人员在手术期间，对切除的组织进行标本放射检查（Specimen Radiography），确认当中已包含定位针的“钩针（hook）” 。手术视作顺利完成。

然而，患者一年后再到医院接受乳房断层造影及超音波检查，发现手术疤痕下方有一个约2厘米的针状异物。医院再安排手术，从患者体内取出该异物。

医管局就该事件向医护人员提出数项预防建议，包括应在可见范围内切割钩针，如要多次切割，应在手术纪录中详细记载；此外，在解剖过程中应避免拉扯钩针，以减少机械应力及断裂风险 ；医疗团队应高度警惕钩针断裂风险 。若对定位针的完整性有任何疑问，应利用透视检查仪（C-arm） 核实 。

输尿管滑入尿道　患者术后如厕始发现事故

此外，有患者因肾积水及输尿管结石，需接受输尿管内视镜碎石术 。手术期间，医护人员使用了一条40 厘米的管道，为患者灌注及引流膀胱尿液。然而，人员未有将此记录在电子系统中，管道的外端也没有以胶带固定在患者身上 。

当医护人员移除输尿管镜后，发现管道外端已不见踪影，当时他们仅假设管道已自行排出，却未验证或沟通 。实情是该管道部分已滑入患者尿道内 。直到手术结束约两小时后，患者在病房自行排尿时，才将这条喂食管排出体外，揭发这宗事故 。

医管局：已经深入检讨

医管局指，根据重要风险事件类别呈报的个案则有16宗，包括15宗药物事件及一宗错误辨识病人身分。

医管局发言人说：“医管局已经深入检讨及分析事件根源，从中汲取有关病人安全的宝贵经验，透过此刊物让医护人员分享个案和相关改善建议，防止日后再发生同类事件。”