威尔斯亲王医院早产女婴出生翌日下午离世的死因研讯庭（CCDI-478/2024），今（10日）续审，儿科医生称，当日为事主照脑超声波时，听到输注机发出声响，其后发现输注肾上腺素的活栓未有打开。护士把活栓打开后，事主心跳恢复合格水平。她之后联络事主父母，并告知女婴的情况不理想，但未有告知活栓未打开的事，她解释因当时把注意力集中在病人身上，想整合资讯后才向父母交代。

当天负责检查仪器的护士张美莲供称，她有确保活栓流向正确及已开启，期间有医生质疑事主对药物无反应，惟她“凭经验”认为药力生效需时，至另一医生听到仪器响声，才发现未有成功注射肾上腺素。张称事发后两天已辞职，她亦为人母，对事件感到痛心。

事主是双胞胎中的姐姐

事主余沛霏（Angel）是一对双胞胎中的姐姐，她于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，因心脏问题留医新生儿深切治疗部，期间接受强心药注射，但输注管活栓没有开启，父母最终决定放弃抢救，延至翌日下午离世。沛霏的孖生妹妹则平安诞生。

彭医生指女婴出生两小时后病情恶化

时任威院儿科副顾问医生彭立欣出庭作供指，她在2009年毕业于中大医学院，其后加入威院，2017年成为儿科专科医生。案发当天，她是新生儿深切治疗部值班的第二当值医生，曾经为事主诊治。

彭称事主出生后，最初使用非入侵性呼吸机帮助呼吸，惟两小时后病情恶化，故改为导管插入。据医疗报告，事主的主要问为为“冧肺”，心脏功能处于边缘水平，肺动脉心瓣狭窄及肺压高。心脏科医生建议用强心药米力农（Milrinone）及肾上腺素。

曾多次加大肾上腺素剂量

彭称根据记录，医生其后多次加大肾上腺素的剂量，亦有注射生理盐水，以助提升心脏输出，但情况仅有轻微改善。其后医生再加大强心药的剂量，及再施加生理盐水，但事主血压仍是处于低水平，血液循环差，遂再加大肾上腺素剂量。

听到输注机发出声响终发现活栓未打开

彭忆述在凌晨三时多，她想为事主照脑超声波，但听到输注机发出声响，萤幕显示有阻塞，遂叫护士检查仪器。护士其后向她汇报，指强心药的输注正常，但输注肾上腺素的输注管活栓未有打开。护士打开活栓后，事主心跳恢复合格水平。

彭认未即时告知父母输注机曾停顿

至凌晨四时，她联络事主父母探访，指其情况不理想，心脏功能可能会进一步变差，惟未有把输注机曾停顿一事告知。彭解释，因为事件刚刚发生，其注意力集中在处理病人身上，她想在整合资讯后才解释，故当时未有向父母交代。

承认肾上腺素对事主而言相当重要

彭同意，肾上腺素对事主而言相当重要，但当时情况为持续输送，故即使输注机曾停顿约1小时，或会对其情况有影响，但并非全部因素。彭亦同意，在为事主重新注射肾上腺素后 ，其血压即上升至正常水平，但强调情况仍属不乐观。

护士指事主当晚的情况有浮动

威院新生儿深切治疗部护士张美莲作供指，她自1991年起成为注册护士，其职位需要每小时巡房。据其观察，事主当时须插喉及使用呼呼机。张当日按医生指示，六度为事主加药，惟其病情仍持续恶化。在凌晨2时，医生想为事主加药，但因为要进行“充前排气”，故曾暂停输注，惟事主情况轻微转差，故他们立刻重新输药。她强调，事主的情况有浮动但随即恢复。

凭经验认为药力生效需时

张忆述至凌晨3时多，医生再度为事主处方肾上腺素及葡萄糖。她们当时有“三核五对”，确保病人使用正确的药物，亦多次按程序检查仪器，确定活栓有打开及成功输注。张表示，其后赵医生发现，事主对药物没有反应，质疑输注有问题，她表示因为只向事主注射了微量药物，“凭经验”认为药力生效需时。

仪器调整后血压回升

其后彭医生想帮事主照脑超声波，表示听到输注机有声响。她再度检查仪器，发现输注肾上腺素导管的方向不对，于是立刻调整。她表示，赵医生有发现事主的血压回升，她有解释因为已调整了仪器。

活栓关闭但仪器未响警报

死因研讯主任质疑，如果当时注射的活栓关闭，为何仪器未有响警报。张称，当时彭医生亦有相同的疑惑，又指：“（彭医生）讲完呢句，个输注机就奇怪地响起。”

张在事发后两天已辞职

张称她在事发后两天已辞职，不清楚院方其后是否有就此更改指引。张回应家属方关注指，因为当时案件仍未调查及未审讯，已有不少舆论，她和家人都担心会影响其精神健康，认为她应该尽快离开此环境，在压力过大的情况下选择离职。张强调，她亦为人母亲，对事件感到痛心。

强调当天有检查活栓

陪审团关注，该仪器是否在活栓重新打开后，才发出警报。张回应指，在她打开活栓以及向医生汇报情况后，仪器才发出阻塞的警报。张强调，她在当天事发前20分钟左右曾检查活栓，确认当时活枉的流向是正确。张又称她打开活栓时没特别留意其状态，但确认活栓是关闭的。

法医指女婴并无早产并发症

法医傅家聪引述法医报告指，事主离世时重量为1220克，其脑膜完整，没有早产并发症，但肺有出血及肺泡塌陷。报告亦指出，事主的心包完整，心脏重11克，比正常婴儿重，左右心室的厚度及心肌发大，有数处心肌出血，但没有发炎，肝脏则因为血液循环差异有轻微瘀黑。毒理报告指事主的血液样本中，未有验出含肾上腺素，但强调样本非抽取作常规化验，因此不能就此断定事主未有被注射过肾上腺素。

另一护士强调无掂过条喉

时任新生儿深切治疗部资深护士苏立群供称，张为当天的主诊护士，二人为事主重新接驳输注管，张负责将输注管连接至活栓，她则检查注射速率。苏指院方指引仅要求护士“三核五对”，未有包括确保活栓流向，她未有检查活栓状态，又称﹕“我无掂过𠮶条喉，我无需要掂。”苏指活栓应由上药的同事，即张负责。家属关注，活栓会否在无人触碰的情况下自行关闭，苏表示：“一定系人手做嘅。”