医管局今日（30日）出版第83期《风险通报》季刊，罗列今年第二季（4月至6月）呈报的8宗医疗风险警示事件，涉及5宗遗留工具或医疗物料在病人体内个案，1宗用药错误，以及2宗其他事件。其中，有肺炎长者入院后以非侵入性呼吸器治疗，其后呼吸器喉管脱落惟警报未响，最后病人病情恶化离世。

采用非侵入性呼吸器治疗　惟没检查机器警报功能

一名身患多病的长者因肺炎入院，翌日呼吸情况恶化，因曾确立“不作心肺复苏术”(DNACPR) 命令，以非侵入性呼吸器治疗，当时没有检查机器警报功能。使用呼吸器当晚，病人的呼吸器喉管脱落，但没有触发侦测警报，待医护发现后才重新接驳喉管。医护人员通知病人家属情况后并确认“不作心肺复苏术”命令，病人其后情况恶化并离世。

医管局就该事件向医护人员提出数项预防建议，包括提升员工能力，为正确的非侵入性呼吸机设备设置、功能检查及警报设定制定标准作业程序与参考指南；以及减少病房内使用非侵入性呼吸器的型号种类，避免因不熟悉操作出现错误等。

拔智慧齿后病人伤口疼痛　检查发现器具碎片

其他风险警示事件包括5宗遗留器械或物料，当中有断裂的牙科器械、金属微线圈、骨钉、敷料及纱布。

《风险通报》中披露，有牙科诊所完成拔除智慧齿手术后，在清洗时才发现有器具尖端断裂。惟当时无法辨认受影响病人，医护只能等候病人覆诊。事隔一周，一名受影响病人因伤口疼痛，到另一间诊所求医，经检查发现伤口内有一块约4乘2毫米的碎片，随后被移除。

医管局建议，牙科手术后必须检查器械是否完整，并落实“一病人一托盘”的工作流程，避免类似事件再次发生。

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胸部愈合伤口发现阔10.5厘米绿色网状敷料

另外，有进行胸部重建手术的病人接受负压伤口治疗，约一年后覆诊发现，已愈合的伤口内有一块长10.5厘米、长0.7厘米的绿色网状敷料。敷料其后被取出，病人没有出现其他并发症。

医管局建议，医护进行负压伤口治疗时，需避免过度剪裁与堆叠敷料，应将敷料覆盖至大于伤口边缘2至3厘米，令敷料清晰可见。同时，团队须记录所有使用的伤口护理物料，并在移除时检查，确保无任何物料残留病患体内。