孕妇产后不治 医生死因庭认错 申诉专员:难理解医委会仍未聆讯

撰文: 洪戬昊
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申诉专员公署今日(5日)发表对医委会的主动调查报告,报告提到其中一宗医疗事故投诉,投诉人就胞妹产后不治,2017年向医委会投诉四名事涉医生,并提交了家人的解剖报告,侦委会决定跟进对其中三名医生的投诉。作出投诉的叶氏家庭曾接受《香港01》访问,女死者催生诞下女婴后子宫大量出血,最后死亡,投诉人为其胞姊。

医委会两度将这宗个案呈交研讯小组,不过先后因收死因研讯资料及新专家意见,两度被发回初步侦讯委员会。公署报告指,其中一名事涉医生已于死因研讯清楚承认其错误,难以理解医委会何以仍迟迟未进行研讯。申诉专员陈积志指,公署认为当中极有空间去精简程序,例如在研讯中,使用法庭已确立的事实,或邀请死因研讯的专家证人担任医委会研讯的专家证人。

叶素莉就胞妹叶素欣在2016年产后子宫大量出血死亡,向医委会投诉4名涉事医生,至今仍未开始聆讯。(资料图片/黄宝莹摄)
叶素莉向《香港01》提及胞妹叶素欣在2016年诞下女婴后,子宫大量出血后不治,不禁落泪。(资料图片/黄宝莹摄)

市民叶素莉就胞妹叶素欣在2016年产后,子宫大量出血,切除子宫后仍救不回。叶素莉在2017年向医委会投诉4名涉事医生,并提交叶素欣的解剖报告。

研讯小组收死因研讯资料后反发回侦委会重新考虑 退回5年前

公署主动调查报告披露,早于2017年11月至2019年7月,初步侦讯委员会主席已就如何跟进事涉投诉作出指示,侦委会当时已接获投诉人的法定声明、事涉医院的医疗记录及专家意见。在2019年7月至2021年5月,侦委会驳回对其中一名医生的投诉,并决定跟进对其余三名医生的投诉。2021年6至10月,侦委会终决定把个案转呈研讯小组。

到2022年9月,死因裁判法庭已就此个案进行研讯,叶素莉同月将死因研讯所得资料呈交医委会。岂料,医委会通知她,鉴于提供了新资料,研讯小组决定把她的个案发回侦委会重新考虑,意味个案在五年后重新回到第一步。

2022年9月22日,叶素莉(白衣)闻判后离开法院。她对裁决感满意,并为胞妹叶素欣的女儿多谢死因裁判官何俊尧。(资料图片/朱棨新摄)

因应新专家意见 研讯小组第二次发回侦委会考虑 再返原点

2023年3月,侦委会决定把个案第二次转呈研讯小组。但由于侦委会阶段的专家拒绝在研讯担任证人,律政人员建议另请专家。基于上述原因,研讯小组主席批准事涉医生押后研讯的申请。 2025年5至9月,新专家再就个案提供意见。而因应新专家的意见,研讯小组主席批准律政人员把个案第二次发回侦委会,意味个案又回到了第一步。

报告指,叶素莉每次致电医委会查询个案进度,该会均只数天后回复个案仍在处理中。投诉人表示不曾收到医委会2023年4月的信函,在2025年7月前亦没有收到医委会通知她2025年7月的研讯日期。

申诉专员公署:难以理解医委会迟迟未进行研讯

公署指出,由于其中一名事涉医生已于死因研讯清楚承认其错误,署方难以理解医委会何以仍迟迟未进行研讯。申诉专员陈积志指,公署认为当中极有空间去精简程序,例如在研讯中,使用法庭已确立的事实,或邀请死因研讯的专家证人担任医委会研讯的专家证人。

申诉专员陈积志。(资料图片/廖雁雄摄)

报告提21项建议 倡医委会有权暂停被定罪医生注册

报告就医委会改革提出21项建议,建议考虑修订法例,让医委会有权暂停对病人安全构成严重风险,例如在行医过程中干犯严重罪行而被定罪的医生注册,直至该医生的纪律研讯完成。公署亦促医委会考虑订定并公布投诉处理阶段时间的指标,明确确立医委会的权责等。