姊为亡妹投诉8年聆讯无期 批医委会无王管如巨人:我们是鸡蛋

撰文: 董素琛
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【寻/沉真相:医委会消失的聆讯?】叶素欣是家中的开心果,每当姊姊叶素莉生日定必送上亲手制作的生日蛋糕。2016年1月叶素莉生日,两姊妹笑容满面与蛋糕拍照留念,谁也没想到这是两人一起过的最后一个生日。

26岁的叶素欣同年10月催生诞下女婴后子宫大量出血,经切除后死亡。死因庭裁定死于不幸,指医护在未有察觉和纠正,以及并未有补充凝血因子便切除子宫。死因庭判决尘埃落定,但叶素莉早于2017年向医委会投诉四名妇产科医生,8年来原地踏步,医委会两度因为有新资料及转换专家证人,将案件发还至初步侦讯委员会审议。

叶素莉斥医委会处理投诉进度毫不透明,犹如“无王管”,“医委会令我觉得,佢就系一个巨人,我哋系一个鸡蛋,即系佢就系冇人去管到佢”。寻找真相和追讨责任遥遥无期,父母怕她辛苦,望她放弃。但她决定坚持,“我会为咗佢,坚持到底,追讨医委会个答案,因为我真系好挂住佢”。

叶素欣在2016年诞下女婴后子宫大量出血,经切除后死亡。姐姐叶素莉提及此事不禁落泪。(黄宝莹摄)
叶素欣在2016年诞下女婴后子宫大量出血,经切除后死亡。姐姐叶素莉提及此事不禁落泪。(黄宝莹摄)

每当叶素莉想念妹妹叶素欣时,便会到两人成长的屯门逛逛。经过公园,她就想起两人小时候一起玩耍。穿过小径,她便忆起一同步行上学的日子。她们小学和中学就读同一间学校,活跃于校内活动,深得老师喜欢。她们曾经一起参与中学社制篮球比赛,较高挑的妹妹主力,姐姐就当后备。

叶素莉与妹妹一同就读于屯门的崇真书院。(黄宝莹摄)
叶素莉与妹妹中学时期活跃在校内活动,一同参与篮球比赛。(黄宝莹摄)
叶素莉与妹妹从前会一同走路上学。(黄宝莹摄)

“我阿妹系一个好搞鬼,好乐天嘅人…… 佢系一个开心果。”叶素莉说妹妹虽然年龄小3岁,却扮演姐姐的角色,十分照顾家人,每逢过时过节都会组织家庭聚餐,在她每个生日都会送上亲手制作的蛋糕。

2016年1月叶素莉生日,那是她和妹妹一同度过的最后一个生日。

我屋企永远就系一个月缺,屋企永远都系月亮缺少咗月圆,即系到而家就算9年都唔够胆⋯⋯即系一讲都唔可以,佢哋(父母)都好唔开心。
叶素莉
叶素欣在生时,会亲手制作生日蛋糕给姐姐。(黄宝莹摄)

2016年诞女后出血亡 医护人员未察觉子宫残留胎盘

2016年10月,26岁任职女警的叶素欣到伊利沙伯医院定期产检,随即获安排入院催生,接受人工穿羊水、打催生针及无痛分娩后诞下女婴。其后子宫无法自行收缩,大量出血“血崩”,医护为她切除子宫,最终腹腔大出血身亡。时任食物及卫生局局长高永文关注事件,亲自查阅医管局的调查报告,揭示医护人员未有察觉子宫残留胎盘组织,形是“很严重的因素”

叶素莉于妹妹死后翌年,即2017年向医委会投诉4名涉事妇产科医生。两年后,医委会回复确认将展开纪律行动,将案件交由初步侦讯委员会审阅所有医疗纪录及报告。再经过两年的等待,医委会2021年决定终止调查其中一名医生,其余三人则转介至研讯小姐进行研讯。

叶素莉与妹妹与屯门成长。(黄宝莹摄)
叶素莉忆述,妹妹的身型较为高大,是个篮球好手。(黄宝莹摄)

死因庭裁定死于不幸 指医护未有察觉及纠正

2022年,死因庭召开死因研讯,由研讯内容以至一些小细节都触动叶素莉的神经。其中一名医生拿着名牌手袋出席研讯,令她感到对方十分轻挑。

我明佢哋唔系想有病人死嘅,我亦都唔讨厌佢哋,因为佢哋一定唔会想人死,我只系想佢哋承认个责任,就系咁简单。
叶素莉

研讯揭发涉事医生未发现子宫内残留逾5厘米大小的胎盘,他庭上表示“觉得系睇错”,涉事助产士亦承认没有即时记录血压读数。死因庭聘请的专家医生认为,未有证据显示医护有必要切除死者子宫,又指未有补充凝血因子的情况下进行手术,是致死的直接原因。

死因裁判官何俊尧裁定叶素欣死于不幸,其死因为羊水栓塞而导致弥散性血管内凝血障碍。裁判官指医护未有察觉及纠正,亦未有补充凝血因子便为死者切除子宫,导致腹腔大量出血,最终去世。

2022年9月22日,死者叶素欣的胞姊(白衣)闻判后痛哭,她对裁决感满意,并为姨甥女多谢死因裁判官何俊尧。(资料图片/朱棨新摄)

医委会两度从头开始纪律程序 处理投诉进度不透明

叶素莉当日在庭上听到裁决后痛哭,为姨甥女感谢死因裁判官何俊尧。她同年向医委会提供三份专家意见,研讯小组主席决定将案件发还初步侦讯会审议,等于从头开始纪律程序。

叶素莉再收到另一封医委会秘书处信件时,已是3年后的今年10月。信中指原定今年7月30及31日研讯,但由于转换专家证人,需发还初步侦讯委员会考虑新专家意见,再度还原基本步,从头开始。

2017年投诉至今8年,叶素莉说投诉人可以获得的资讯有限,只能不时打电话到秘书处询问进度,但未能直接找到个案主管。她说:“即系我唔可以打一个电话去揾到一个人畀我问,到底我妹妹嘅个案而家去到边个部份、去到边一步呢?我每次打去佢就,‘哦,我帮你睇下’。”

叶素莉建议医委会设个案主管跟进每宗投诉。(黄宝莹摄)
叶素莉建议医委会设个案主管跟进每宗投诉。(黄宝莹摄)

叶:医委会是巨人,我们是鸡蛋

一对内地姓黎夫妇2009年来港产子,儿子疑因医疗事故致脑瘫及四肢残障。二人翌向医委会投诉涉事医生,拖延15年至上月28日展开研讯。研讯小组基于医委会秘书处未能解释案件拖延的原因,认为对被告医生造成不公,最终决定终止研讯。事隔一周,医委会决定主动覆核决定,月尾召开聆讯处理。(另见稿)

当得悉研讯小组决定终止聆讯时,叶素莉担心妹妹的案件同样陷入相同境况。

医委会令我觉得,佢就系一个巨人,我哋系一个鸡蛋,就系冇人去管到佢、佢点样做。就算医委会,我Close(终止聆讯)你就close你。
叶素莉
叶素莉对在上月收到医委会复信,指原专家证人未能继续协助,个案需转回初侦会考虑。(黄宝莹摄)
叶素莉对在上月收到医委会复信,指原专家证人未能继续协助,个案需转回初侦会考虑。(黄宝莹摄)
叶素莉对在上月收到医委会复信,指原专家证人未能继续协助,个案需转回初侦会考虑。(黄宝莹摄)

质疑医委会处理投诉缓慢理应问责

叶素莉最不解是,就连死因裁判官也能指出妹妹死前的医疗程序有问题,但医委会仍然无动于衷。医委会委会由业界人士及病人组织代表组成,秘书处则由卫生署提供,由行政主任及文书主任等公务员组成,负责处理文书工作、聆讯排期、收集证据等。叶素莉说:“今时今日我哋特首都讲到全部都系要问责,其实佢哋都需要啰。”

我一直相信医委会,佢哋会专业独立咁帮我调查,但原来睇返黎生黎太嘅个案,佢哋原来系选择拖延,而最后就可以话因为对个医生唔公平、滥用,跟住就永久搁置个聆讯。我好担心我𠮶啲医生,都会系用呢啲原因去拖延。
叶素莉
叶素莉指,当年死因裁判官有向医管局及伊利沙伯医院提建议。(黄宝莹摄)
叶素莉的手机相簿载有与妹妹的合照,但她已甚少翻看,怕会触景伤情。 (黄宝莹摄)
叶素莉说,会坚持为妹妹追讨医委会的答案。(黄宝莹摄)

父母冀放弃投诉 叶:为了妹妹会坚持到底

叶素欣过身9年,叶素莉的手机相簿载有两人合照,但她已甚少重温往日的美好回忆,怕会触景伤情,每当谈及妹妹仍不禁落泪。不过生活仍要继续—— 她谨记与妹妹的约定,替她好好照顾女儿。9岁姨甥女主要由妹夫和母亲照顾,叶素莉每星期会抽一天到学校接放学,又会在周末陪对方温习、预备考试。叶素莉总是在姨甥女的灿烂笑容里看到妹妹的影子,心里盼望当她懂事时,可以解释何谓医疗事故。

不过医委会一日未召开聆讯及有判决,一日也不能断言医生专业失德。父母不明白为何拉锯8年,认为叶素莉太辛苦,希望她放弃向医委会投诉。

佢就好似我大家姐咁,如果我比人虾,佢一定会帮我出头㗎。咁所以我妹妹走咗,我就觉得我一定要帮佢。我会坚持到底,即系我会为咗佢坚持到底,追讨医委会个答案,因为我真系好挂住佢。
叶素莉
叶素莉说,不讨厌涉事医生,但认为他们需承认事件责任。(黄宝莹摄)