医管局今日（30日）出版第81期《风险通报》季刊，当中包括21宗严重未遂事件，全部属于用药错误个案。其中，有病人因情绪焦躁咬破呼吸器喉管，实习医生与病房人员沟通失误，向病人注射15毫升镇静剂，剂量是原定处方的5倍，病人随后休克，需使用解毒剂，医管局呼吁前线医护在临床操作中若有任何疑虑，需先停下来厘清事件。

实习医生因沟通失误为病人注射15毫升镇静剂　为原定处方5倍

一名患有淋巴瘤和肺炎的病人情绪焦躁，并咬破呼吸器喉管，医生处方注射3毫克镇静剂“咪达唑仑”助其平静。病房人员提前准备一支装满15毫升剂量的针筒，并提醒实习医生只需注射3毫升。然而，由于沟通失误，实习医生最终仍将15毫升的镇静剂全数注入病患体内，剂量是原定处方的5倍。病人随即出现休克症状，需使用解毒剂。

医管局建议，日后准备药物时，针筒内只应预载处方所需的确切容量，并呼吁前线医护在临床操作中若有任何疑虑，需先停下来厘清事件。

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病人抗凝血过渡治疗未完成坚持出院　两日后急性中风

另外，医疗风险警示亦有一单涉及用药错误的个案。一名装有机械二尖瓣、需要长期服用华法林治疗的病人，在预定结肠镜检查前入院接受“围手术期抗凝血过渡治疗”。病人手术顺利，但医护团队在手术后，却过早停止其每日的国际标准化比值（INR）监测。

病人手术后坚持出院，并在抗凝血过渡治疗未完成，亦未进行最新INR检查的情况下离开。病人两天后因急性中风、左侧偏瘫及INR值过低，到急症室求诊，检查显示其右侧颈内动脉和中脑动脉闭塞。

局方建议，医护团队必须严格遵守既定的抗凝血过渡治疗方案，特别是针对该类同时具备高血栓形成与高出血风险的病人。此外，局方亦强调前线人员必须清楚、详细地将记录所有临床决定以及与家属的讨论过程，加强跨团队之间的沟通，并确保病人护理不会中断。

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特别提醒医护需考量病人吞咽是否安全

近年有多单“喂错餐”医疗事故，《风险通报》中提醒，前线医护为病人订餐前，必须评估其健康状况，又指医护应核对病人的饮食病史，包括查阅病人评估表、言语治疗师笔记、护理摘要及向照顾者了解情况等。

同时，团队需考量病人吞咽是否安全，确认没有窒息、咳嗽或吞咽疑虑后方可安排供餐；若对病人的吞咽能力有任何疑问，应立即暂停饮食安排、通知医疗团队，并转介言语治疗科评估吞咽能力，避免因窒息引发意外。