男子曾因误食腐蚀性物质致胃部被切除，并要接受食道重建手术。他前年在玛丽医院接受胃镜检查后全身抽搐，惟深切治疗部要求紧急作电脑扫描，仍在5小时后才获安排，男子最终因空气栓塞，引致大面积脑梗塞并发症，翌日死亡。其妻质疑院方涉人为疏忽，死因庭日前展开研讯。

死因裁判官周至伟今（15日）裁决指，3名专家都一致同意事主出现空气栓塞并发症，引致脑出血，最终脑水肿死亡。因此裁定事主的死因是脑水肿，事主进行食道胃12指肠镜检查，并发脑空气栓塞，周官裁定事主死于不幸。

遗孀散庭后表示，当日深切治疗部已一再催促安排电脑扫描，她质疑：“放射科基于咩准则话唔系紧急？放射科点判断呢？”

事主雷栢涛，29岁，他于2024年2月29日在玛丽医院接受胃镜检查后，全身抽搐，3月1日抢救不治。案件由死因裁判官周至伟审理，不设陪审团。医管局列有利害关系方，死者妻子、父亲及姐姐列席研讯。

雷曾因误服腐蚀物质致胃坏死穿孔

综合供词，雷在2022年12月7日疑误服腐蚀性物质到天水围医院急症室求诊，医生诊断雷疑似误服腐蚀性物质，雷同日转往屯门医院治疗，医生诊断雷有胃坏死导致胃穿孔，雷先后接受两次开腹手术及气管切开术。雷后来做了胃部切除手术，并安装了小肠胃食管。雷在2023年1月，转介到玛丽医院等候接受食道重建手术，期望术后雷可自行进食。在术前，雷需要先接受3次鼻内窥镜，及于2024年2月29日接受本案所涉的胃镜检查。

雷曾接受心理报告评估，他称不知道后果严重，事后感到懊悔，报告指雷没有自残和自杀意图，雷亦拒绝跟进。

遗孀质疑事件涉人为疏忽

遗孀质疑，其夫的食道狭窄及有疤痕， 她质疑医生有否作进一步检查。她认为医生应可料到空气有可能进入血管，事件可能涉及人为疏忽或错误判断。

医疗纪录显示雷曾出现空气栓塞

死因庭传召多名专家作供，玛嘉烈医院内科及老人科医生、脑神经科专科医生盛斌供称，医疗纪录显示雷出现空气栓塞，引致大面积脑梗塞并发症，情况罕有。根据文献，每10万个胃镜检查只有0.44宗个案出现空气栓塞并发症。

抽搐约5小时后才获安排作电脑扫描

盛又称，雷抽搐约5小时后，才获安排进行电脑扫描，若更早获诊断，对治疗选择及效果都更有利。

手术需在病人体内注入气体

中大医学院外科学系助理教授叶瀚智解释内窥镜检查时指，医生在手术中需向病人体内注入气体，以协助检查，若体内的黏膜层有损伤，气体可能会进入血管。

雷的食道有损伤有机会气体入血管

中大医学院副教授、深切治疗科专科医生黄维达亦认为，雷的上食道有损伤，很可能有气体在检查时进入血管。

要求紧急电脑扫描但被指原因不合适

就电脑扫描疑有延误上，医管局一方指出深切治疗部当时有催促放射科为事主安排紧急电脑扫描，放射科却回复指：“轮候名单长（Not available at this moment in view of long list）。”黄认为，在深切治疗部重复要求下，放射科提出的原因“不太合适”，黄认为放射科应优先处理紧急个案。

案件编号：CCDI 168/2024