威院医疗事故|田北辰:据悉医院事前获病人病历 疑护士漏看出错

撰文: 林子慰
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威院发生医疗事故,一名患有认知障碍症、曾经中风及需要进食糊餐的54岁男病人,误遭喂食正常餐,其后病人出现鲠喉及心脏停顿,同日深夜离世。实政圆桌召集人田北辰表示,据他了解,虽然医院最初安排预设正常餐的“虚拟身份号码”给男病人,但之后医院已联络病患家人,知悉病人资料,认为是次事件属护士疏忽。他又指,医管局应研究改善机制,避免再次出错。

威院发生医疗事故,一名患有认知障碍症、曾经中风及需要进食糊餐的54岁男病人,遭喂食正常餐,其后病人出现哽喉及心脏停顿,当日深夜离世。

该名54岁男病人入院时没有身份证明,被安排登记“虚拟身份号码”。医生曾按临床情况,指示护士安排病人“可耐受进食”(Diet as tolerated/“DAT”),惟医院的营养及膳食管理系统自动将使用“虚拟身份号码”的病人预设为“正常餐”。涉事的病房护士当时并未检视病人过往的膳食纪录以调整饮食指示,并派发正常晚餐。

病人服务助理开始喂食正常晚餐后,发现病人出现不适,随即停止喂食及向护士求助。护士其后召唤医生为病人取出呼吸道阻塞物。其间病人出现心脏停顿,情况持续恶化,于当日深夜离世。涉事的护士和病人服务助理现已暂时调离临床岗位。

实政圆桌召集人田北辰。(何夏怡摄)

田北辰:医院事前获病人病历 认为是护士疏忽应停职

实政圆桌召集人田北辰于社交平台facebook表示,据他了解,医院曾成功联络病患家人,已经知道男病人资料及病历,认为是次事件明显属护士疏忽,要求护士即刻停职。他又要求医管局审视现有训练是否足够,并研究如何“行多一步”,确保同样情况不会再发生,“或者会唔会有一个checking mechanism(检查机制),去确保无论系护士定病人服务助理都系安排同喂啱餐?”

立法会议员陈凯欣认为公院短期内再次发生喂错餐事件是不可接受。(资料图片)

立法会议员陈凯欣则表示,去年3月明爱医院喂错餐事件,相隔至今仅一年多,公立医院再次发生类同事件,她形容是不可接受,质疑医管局无从上次事件中吸取足够教训。

陈凯欣:预设正常餐荒谬 应具体写明食流质或糊餐

她认为是次事件涉及多个错误,首个错误为系统自动预设“虚拟身份号码”为正常餐,“根本系好荒谬嘅设定”。她说,公立医院内科病房护士人手紧绌,护士未必有充足时间找出“虚拟身份号码”的病人身份,只能依赖系统及医生指示派餐。

她又指出,自上次明爱喂错餐事件后,委员会已建议在所有表格及电子系统内移除可耐受饮食“DAT”的膳食种类选项。但是次威院事件显示,医生似乎仍然可以发出“DAT”指示。

她认为,医生临床判断时,若将用餐指示写得更具体及清楚,例如写明流质或糊餐,而非“DAT”,即使护士派餐无法与病人沟通,又或不知以往病历,亦可以让她们有更清晰的依据判断病人餐食,“现在是没有了兜底机制”。她期望,当局可尽快修订相关机制,以及检视是否仍有某些预设系统,相关系统会否影响病人权益。

医疗卫生界立法会议员、外科医生林哲玄。(资料图片 / 梁鹏威摄)

林哲玄:原则上医生应更清晰地列明可用餐饮

医疗卫生界立法会议员林哲玄解释说,医生发出“DAT”指示原意让病人自行选择可以接受的食物,护士准备派餐时亦需再评估病人可用的餐饮。然而,是次事件中的病人患有认知障碍,送院时精神状况差,疑似未能与护士沟通。林哲玄说,“原则上,(遇到表达能力差的病人)医生应该就用餐指示写得再清楚啲”。

他又认为,系统预设正常餐并非大问题,因医护人员之后可以根据病人状态修改其他膳食,不过若当局将“虚拟身份号码”病人的膳食由预设正常餐改为空白格,然后再由医护填写的作法亦可行。