在威尔斯亲王医院出生的早产双胞胎姊姊出生翌日亡死因庭（CCDI-478/2024），今（13日）续审，儿科专家证人Khair JALAL作供，女婴的平均动脉在重新接受输注后仅轻微波动，反映其心脏及血液循环非完全依赖药物，因此医疗事故并没有直接造成女婴死亡。她建议，院方应及早向父母交代事件，以免带来透明度不足的观感，同时应该关注晚间医护过劳的问题。

事主余沛霏（Angel，下称“大B”）于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，因心脏问题留医新生儿深切治疗部，期间接受强心药注射，但输注管活栓没有开启，父母最终决定放弃抢救，延至翌日下午离世。沛霏的孖生妹妹则平安诞生。

母亲怀胎16周已被视高风险怀孕

儿科专家证人Khair JALAL所撰写的报告指出，事主母亲自怀孕16周起，已被视为是高风险怀孕，被转介至威院治理，并进行每周一次的频密检查，符合双胞胎怀孕指引。

已向父母说明大B病情有恶化风险

报告亦指出，在怀孕约21周时，医生透过超声波，诊断大B为轻度肺动脉心瓣狭窄，肺动脉瓣发育不良及增厚。医生曾与父母说明，病情可能会有恶化风险，同时商讨了如何衡量双胞胎各自的身体问题。若然大B的情况恶化，则足月出生对其更有利，因为手术需视乎婴儿的体型。

剖腹已是最佳做法

至2023年6月12日，因“细B”的心跳缓慢，血流不佳，医生担心她有机会在宫内死亡，亦会影响“大B”。由于“大B”本被诊断为轻至中度的心脏问题，通常毋须即时介入治疗，故权衡利弊后，即时剖腹是最佳做法。惟报告亦强调，所有医疗决定均有风险，难以断定何谓“最佳”方案。

因体重过轻而无法用多个输注口

报告续指，当需要依靠一个静脉输液通路来输射多种药物时，常见的做法是使用“三路活栓”。在事发时，“大B”的体重极轻，难以在其身上设置多个输注口。只要药物相容，便可以共用单一静脉输液通道，因此使用“三路活栓”是正确的做法。

事故因更换不同浓度的药物时有人为疏忽

报告指，有关指引仅强调，使用高风险药物如强心药时，需要双重核对药物资料，护理训练中亦涵括了三路活栓的使用。但是本案事故的问题并非出三路活栓，而是因更换不同浓度的药物时的人为疏忽引致。

认为医疗事故无直接造成大B死亡

报告续指，“大B”在出生后两小时情况恶化，尽管医生其后处方米力农（milrinone）及肾上腺素，但心脏输出仍未改善。其后因活栓未开，故肾上腺素停止输注，但根据记录，“大B”的平均动脉仅轻微波动，反映其心脏及血液循环非完全依赖药物，因此医疗事故并没有直接造成“大B”死亡。

当时情况无法进行手术改善

报告提及，“大B”当时的情况属医疗无效，亦无法进行手术改善，因此她最终亦有相当可能会不治离世。如其父母当时没有放弃抢救，医生会为“大B”进行心外压，但此举对其没有任何益处，反而有机会造成创伤。

理想做法是及早披露

报告指，在本案中，院方在事主离世后，才向父母披露有关的事故，更理想的做法是及早披露，以免造成缺乏透明度的观感。此外，在“大B”当时情况严重，属“高护理需求”。

医护人手不足及过劳会增加风险

报告指出，国际标准上，加护的医患比例应为“1:1”，涉案护士当时须负责照顾三名婴儿。报告指出，在晚更出现“1:2”或“1:3”的情况常见，因此晚间有更高风险出现用药错误的情况，即使已有机制保障安全，但人手不足及过劳会令风险上升，建议医管局应致力确保医患比例符合或接近建议标准。虽然人为错误难以杜绝，但医管局重视医护过劳的问题。

专家认为医生当时未知肾上腺素是否有效

家属质疑指，如肾上素腺对事主无效，为何医生要不断加药。JALAL回应指，当晚在场医生并不清楚知道肾上素腺是否有效，因为未能见到预期反应，因此要不断加药观察身体反应，以判断药物是否有效。

事主当时排尿情况差体内毒素高

家属亦质疑，当活栓重新开启后，事主的血压曾经回升，是否可反映肾上素腺对病人有正面影响。JALAL解释，不能单凭血压反映循环情况 ，事主当时排尿情况差，体内毒素高，因此无法断定其情况已趋稳定。

认为当时大B的生存机会微乎其微

家属续问，若然“大B”没有停药，是否仍有一线生机，惟JALAL解释，当时“大B”已接受最大剂量的强心药输注，但其心脏的结构性问题难以恢复正常，生存机会微乎其微。JALAL续指，若然“大B”没有停药，最终结果可能仍会离世，但难以肯定确实时间。