在威尔斯亲王医院出生的早产双胞胎“大B”，出生翌日夭折，死因庭就其死因研讯（CCDI-478/2024）。聆讯时提到，女婴因有先天性心脏问题，出生后情况转差，需接受强心药及肾上腺素注射，惟输药喉管的活栓曾未有开启近1小时，发现后已即打开活栓，惟女婴最终不治。父母曾质疑他们在决定放弃抢救时，未获告知曾出现事故。但儿科专家指，女婴的情况本已不妙，活栓虽曾一度未有打开，并影响输药，但认为这非其致命因素，然而若院方能及早告知家属曾有事故发生，观感上会较好，专家同时亦关注到医护或有过劳情况。

死因庭裁判官今早（17日）作引导后，陪审团退庭商议逾一小时后，裁定女婴死于自然，死因为“肺动脉瓣狭窄及早产并发症”。

陪审团另建议医管局再平衡家属知情权及运作需要，定立“初步通报机制”，并须列明需要通报的性质、人员职级、期限及资料。

事主余沛霏（Angel）于2023年6月12日上午11时半在威尔斯亲王医院出生，因心脏问题留医新生儿深切治疗部，期间接受强心药注射，但输注管活栓没有开启，父母最终决定放弃抢救，延至翌日下午离世。她的双胞胎妹妹则平安无事。

产前已发现大B有肺动脉心瓣狭窄情况

事主母亲罗嘉倩早前供称，她在2023年5月发现怀有双胞胎。其后罗辗转被转介至威尔斯亲王医院，并发现“大B”有轻至中度的肺动脉心瓣狭窄，但认为或怀孕后期会自然康复，“细B”则一切正常。至6月7日，产检发现“细B”静脉导管血流差，“细B”的体型只有“大B”约一半，她留院至12日，发现“细B”心跳差，最后决定紧急剖腹。

医生曾为大B施用最大剂量药物

双胞胎同日上午11时半出生，“大B”体重为1060克，“细B”则重651克，两婴均需入新生儿深切治疗部（NICU）。同日下午，医生表示要用最大剂量药物抢救。至翌日中午，二人得悉或要对“大B”进行激烈心外压抢救，他们担心会令“大B”造成痛苦，最后决定放弃抢救，“大B”约下午4时离世。

大B离世后才获告知曾发生事故

罗称“大B”离世后，一名马医生才告知他们凌晨时分，输药仪器曾出现停顿。她后来翻查文件，发现仪器停顿超过30分钟。威院院长当晚亦向他们道歉，承认事件是严重医疗事故。罗质疑医护未即时告知事故，令家属在未知这情况下作出放弃抢救的决定。

女护士称活栓一度未有打开

案发时曾照顾事主的威院护士张美莲供称，她当日按医生指示，六度为事主加药，惟病情仍持续恶化，医生想再加药，他们需暂停输注。至凌晨3时多，医生想为事主处方肾上腺素及葡萄糖，她们有跟足程序确保药物及程序正确，并确定活栓有打开，惟其后有医生发现事主对药物没有反应，怀疑输药管出问题，但张称“凭经验”以为事主注射微剂量，药力生效需时。后来有医生发现仪器响号，才发现活栓未有开启，他们重启活栓后，女婴血压回升。

医生指女婴出现四肢坏死情况

时任威院儿科顾问医生马秉源称，后来事主情况继续转差，并有四肢坏死情况，当时非常危急，随时会心跳停止，考虑到病人的最大福祉，提议父母在心跳停止时不要进行心外压抢救，以免造成创伤，及无法逆转的痛苦，因抢救有机会令事主肋骨断裂，造成瘀黑及出血等情况。

未即交代因未有医疗事故资讯

马表示，他在事主出生翌日下午一时半向其父母交代情况，但他当时尚未有医疗事故的资讯，难以向父母交代，且当时专注关心病人情况。他后来得悉资讯，已尽快向家属披露，亦有表示会由独立委员会调查及严正跟进事件。

专家认为事主未直接造成女婴死亡

儿科专家证人Khair JALAL作供指，女婴的平均动脉在重新接受输注后仅轻微波动，反映其心脏及血液循环非完全依赖药物，因此医疗事故并没有直接造成女婴死亡。但她认为院方应及早向父母交代事件，以免带来透明度不足的观感，同时她亦关注到晚间医护或有过劳问题。

家属望不要再有父母经历同样事故

代表家属的律师陈词时称，“大B”短暂的一生都在医院里搏斗，家属明白其情况很差，亦知医生非万能，但他们相信香港的医护人员和医疗体制，会为女儿在危急提供最谨慎的照顾。他们同意院方没有逃避责任，并已作出改善，并希望未来不会再有另一对要经历同样伤痛的父母。

官指强心药及肾上腺素均非治疗药物

死因裁判官周至伟引导陪审团指，他们只可以考虑研讯中有提及的证供。而证供显示强心药非治疗药物，事主的根源性问题为肺动脉瓣狭窄及早产并发症，肾上腺素仅可为她争取时间及改善生长状况，而无法为其治疗。

有护士曾称未有检查活栓

就两名护士的作供，护士张美莲指她曾在凌晨3时10分、25分及27分三度检查，确认有活栓有开启，惟另一资深护士苏立群则供称当天有检查输注速度，但未有检查活栓，而指引亦未有此要求。

医生与护士就活栓关闭有不同说法

就活栓关闭的时间，护士张美莲表示，她在6月13日凌晨3时50分，发现活栓未开。在重新打开活栓后，仪器的警报随即响起；而儿科副顾问医生彭立欣及实习医生赵芝瑛则供称，当天是因为听到警报，才叫护士检查及发现活栓未开。周官指，如陪审团采纳张的说法，活栓关闭的时间约是半小时；若采纳两名医生的说法，则停药时间接近一小时。

若医疗介入亦无阻死亡裁“死于自然”

周官总结，事主的死因为“肺动脉瓣狭窄及早产并发症”，如病人因潜在病况离世，医疗介入亦无法阻止，则可归类为“死于自然”。官续引案例指，即使病人所接受的治疗不正确、有疏忽，甚至不获治疗，裁断亦无异。

若认为是故意但合法行为可选“死于不幸”

而本次事件牵涉药物事故，陪审团可一并考虑事故与事主死亡是否有关，如他们接纳专家建议，则可考虑死因为“死于自然”。而无需考虑“死于意外”或“死于不幸”的情况。案例提及，“死于意外”更适用于无法人为或无意造成的情况，“死于不幸”则是指故意但合法的行为，但意外造成事主死亡。

无法决定可选“存疑裁决”

官强调，“死于自然”的裁定并不代表医生毋须负责，同样道理地，“死于意外”或“死于不幸”亦没有暗示有人犯错。陪审团需先考虑事主的情况是否致命，如答案为不是，才再考虑另外两个裁决。如最后无法决定相对可能性，则可给予“存疑裁决”。