南丫海难死因裁决，今（22日）进入第二天，死因裁判官周慧珠昨已裁定全部死者死于“非法被杀”，并就沉没的“南丫四号”没设水密门作分析。周官相信财利船厂董事罗愕莹的证供，相信船厂当时误会造船原则，有意识地不建水密门，并非疏忽。

周官今将继续宣读其裁决，并就船只安全性、海事处验船和海员工时是否过长等分析。在提到海事处的角色时，周官认为处方年检时无需覆核图则，及结构是否如新船一样，又认为家属认为验船官应核对图则的主张不切实际，庭上传来拍台声，疑有家属激动拍台，之后部份家属愤然集体离席。

周官进一步提及海事处角色时，水密门的重要性不在于有否安装，而是后来无人发现水密门没被安装，这反映海事处作为监管机构的不足，属于海事处的系统性缺陷。她又批评学事处验船督察梁维学推翻他在独立调查委员会的证供，建议律政司跟进。同时亦对各涉案单位提出多项建议。

周官最后称，明白家属失去亲人非常沉重，没有裁决或建议能够弥补损失，但求研讯的结果能提供一定程度的理解，希望这场痛失 39 条生命的海难，能持续提醒所有相关人士能吸取教训，时刻维持最高海事安全标准与警觉性。

家属上午离开法庭后，下午亦没有再回到庭内。他们在裁决后称对裁决极度失望，并认为这次研讯只为他们带来了“十万个问号”。

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研讯主要针对6个议题

首议题官裁定船厂无建水密门并非疏忽

死因裁判官周慧珠昨裁决时，指出本次研讯主要集中6个议题，她昨已完成首个议题，即财利船厂是否知道需要安装水密门。

周官昨在裁决指，认为船厂是不知道“南丫四号”需要安装水密门，并有意识地作出不装的决定，并非疏忽。

惟家属听到周官裁决的说法时，下午离庭时已表示极度失望，并以匪夷所思来形容。

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第二天会处理的议题

周官今(22日)继续分析余下关乎船只安全性和海事处验船制度等5项议题，包括：财利船厂制图员张福初在计算“南丫四号”破舱稳定性时，发现实船未有安装水密门、与图则不符，却依赖上司西班牙工程师Jon Leizaola跟进，是否涉及推卸责任；同时亦关注事发时“海泰号”船身有否加装钢板、“南”船舱围版高度是否过低、舱壁有否按规定进行年度或两年一次检验，以及海员工作时数是否过长。

绘图员与其西班牙籍上司是否涉推卸责任

负责编制“南”稳性报告的绘图员张福初，因健康理由缺席研讯。庭上读出他多年前的口供，张在1995年被指派负责拟备破舱稳性计算书，他当时获提供初步总布置图及线图，张编制好初步的破舱稳性计算书后交由上司Leizaola审阅，最终由海事处审批，Leizaola其后联络新加坡公司绘制船只图则。

Leizaola同样缺席死因研讯，其供词与张截然不同，他提及他当时根本不在香港，船舶技术及工程上的最终决定由罗愕莹作出，他只负责行政事宜。当年曾协助张福初绘图员邝启纪进行倾斜测试的出庭作供时指，他相信Leizaola负责审视张提交的稳性数据。

官认为绘图员张福初并无卸责

周官分析指，证供显示张福初阅读图则时感到混乱，他后来亦承认忘记运用船总长度一成原则计算稳性。周官接纳张指，若张计算出错，其时任上司Leizaola或海事处在审批时会发现到。她不接纳Leizaola的角色局限于行政工作，裁定张没有推卸责任。

海泰号是否曾加装钢板

针对“海泰号”船头有否加装钢板，财利董事罗竞莹确认，“海泰号”在2003年出厂时已安装钢板，财利其他船也会加装钢板，用以阻挡垃圾，另一方面更美观。维修部前主管罗炳生在2012年汇报其中一边钢板遗失了。

政府总化验师郑郁棋相信“海泰号”和“南丫四号”撞击前，前者左边船头的钢板已脱落。他认为钢板仅2毫米厚，钢板存在与否对“南丫四号”所造成的损毁没有太大分别。

官认同海泰号加装的钢板在撞击前已脱落

周官接纳专家意见，同意钢板在撞击前已经脱落，即使当时仍在船头，以其厚度对于“南”急速下沉毫无影响，不过依照正常程序财利船厂应事前向海事处报告，“海泰号”在初次检验后加装了结构物。

海事处验船方式

海事处验船方式是另一焦点议题，现任总验船督察陆汉英曾两度检验舱壁厚度和水密装置等。陆表示，当时处方没要求验船官带图则验船，检查水密舱壁时，会以目视方式检验是否有破损或改动。时任验船督察周兆鹏亦称以目视方法检验水密舱壁，观察有否变形、锈蚀等，会假设了船舱结构没有改动。

周官接纳处方说法初次检验与年检不同

周官接纳处方陈词，认为初次检验和定期年检的目的截然不同，初次检验会检查船只设计是否合规，定期检验则旨在检查船只现况，例如有否损耗和未经批准改动，并非重批原有设计（They are not a re-approval of the original design.）。

形容家属建议属事后孔明

官直指，要求验船督察在年检时检查设计，反而会分散他们的注意项目和时间，形容家属方“事后孔明地”提出建议，要求验船官作“近乎完美”的检查，却未有考虑验船官实际上在一天内须执行多个验船任务。

验船官毋须就缺水密门汇报

周官总结指，没有水密门的设计合乎法规，验船官已经在年检中检查过舱壁，他们毋须要就缺少水密门向处方汇报。

有家属闻判时疑激动拍台，至周官宣读海员工时议题时，家属愤然集体离席。

海员是否工时过长

“南丫四号”遭“海泰号”撞穿船身入水急速下沉，肇事船长因而被控误杀罪成入狱，海员工时是否过长成焦点之一。研讯揭露，港九小轮行24小时轮班制（双更制），海员完成工作会留在船上过夜。港九小轮董事张大基直言，双更制已沿用过百年，行之有效，社会、员工及“成个system”都接纳。

官指无证据显示撞船与海员工时过长有关

周官评论海员工时时指，引述证供指船公司没收过海员投诉工时安排，工时规管牵涉诸多持分者如船公司、负责订立工时相关法例的劳工处等，不能只凭单方面的监管改革得以实现。周官续指，除了1名海员曾在独立调查委员会上表示案发时有少许疲劳外，没有其他证据显示撞船与海员工时过长有关。

批评验船督察梁维推翻过往证供

周官评论海事处验船和批图做法时指，处方未经充分检查或核实便接纳图则和稳性计算，存在系统性缺陷，并点名批评验船督察梁维学，指他推翻其独立调查委员会证供，建议律政司跟进梁是否涉作假证。

审批报告时只参考旧有的错误数据

周官提到，当“南”增加压载物和升高压载物后，财利员工误当船尾毗邻两舱为水密舱，并没有运用船总长度一成规则计算稳性。海事处审批报告时，只参考旧有的错误数据，没有发现“南”的界限线会被淹没。

没发现未装水密门　这属海事处系统性缺陷

惟周官认为，“南”有按照当年的“一舱进水不沉”标准建造，2012年的碰撞导致两舱同时入水，其损毁程度远远超出了规例要求船只能够承受的范围。周官总结，水密门的重要性不在于有否安装，而是后来无人发现水密门没被安装，这反映海事处作为监管机构的不足，属于海事处的系统性缺陷。

周官对涉案各方提出多项建议

海事处：

1.继续与船厂、营运商和专业团体保持定期沟通，确保实际运用规例时有清晰的理解。

2.实施申报系统，要求船东每次验船前，确认前次验船以来有否作任何改动。

3.检讨海员的工作时间和休息安排，识别日常运作中海员出现疲劳的风险，而非引入新的硬性规则。

4.以本地船只咨询委员会为平台，检讨海员的工作时间和休息安排

财利船厂及所有建造与“南丫四号”同类船舶的船厂：

1.船舶建造审批后若进行任何改动，不论改动是否影响船舶结构或稳性，必须通知海事处。

2.建造时要采用正式的“检查与测试计算”，提供全面的清单，列明所有须检查和测试的项目。

3.备存清晰的组织架构图，明确界定参与船舶设计、稳性计算及监督建造的人员职责，并要汇报从属关系。

4.维持文件管控制度，确保所有设计和建造图纸，均有妥善更新及交互核对。

5.建立中央档案库，保留每艘船的所有设计图纸、稳性数据、审批通讯和验船纪录。

船主港灯：

1.确立正式的船舶验收和移交程序，确保每艘新船经独立验证，核实符合合约规格和经海事处审批的图纸，尤要注意水密完整性和稳性特征。

港九小轮及其他提供专线载客服务的持牌渡轮营办商：

1.定期简报，加强对海员疲劳的认知，了解疲劳下工作的风险，及他们在情况所需时，可申报不适宜执勤的责任。

2.对海员保持开放渠道，让他们无惧处罚下能提出与疲劳相关的忧虑。

3.实施常规流程，收集海员对工时和疲劳的反馈。

4.为舵手和船员提供定期航行和雷达培训。

39名死者已被裁定死于非法被杀

39名遇难者，已被裁定死于“非法被杀”。而39名遇难者中，当中有学生、工程师、护士等。8人是10岁或以下儿童：比索志豪、张颂轩、郭亮莹、郭文曦、林蔚懿、刘静岚、徐凯盈、甄子祈。

其余31名死者：区晓霖、邬宝甜、张月媚、许嘉伟、李瑞兰、苏贵媛、林日、司徒英、伍彩霞、徐莲好、王惠娥、林基玉、梁颂彩、Ie Hwie Wendy 、黄丽珍、黎翠玉、徐志伟、陈敏盈、陈荣基、郑燕兰、梁家杰、李咏梅、古文昌、赵少琼、胡毓芬、傅玉灵、林嘉敏、刘文丽、陈巧銮、郑先鑫、何黄佩兰。

36人死于溺水3人多处创伤死亡

周官裁决指，39 名死者，有 38人于 2012 年 10 月 1 日在南丫岛对出的石角咀海面离世，徐凯盈（终年 10 岁）则在 10 月 5 日于东区医院离世。39 名死者中，其中36 人死于溺水，区晓霖、许嘉伟、徐凯盈死于身体多处创伤。

案件编号：CCDI-1075-1113/2012