去年11月发生的大埔宏福苑五级大火惨剧，夺去168条生命，包括一名殉职消防人员，并造成79人受伤，成为本港近年最严重的火灾之一。就火灾成立的独立委员会周四晚上载多份文件包括跨部门调查专责小组的最终调查报告。报告指，大火起因极可能为未熄灭的烟头引燃宏昌阁平台堆积的纸箱等建筑杂物；在极度干燥及强风催化下，火势沿楼宇外部的“凹槽”（Re-entrant）呈立体垂直爆发，并透过三条传播途径，在短短两小时内吞噬逾470个单位、蔓延至6座大厦，最终演变成不可逆转的悲剧。

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平台检获两支烟头

跨部门调查专责小组的报告指，据调查显示，火源起点位于宏昌阁104及105室外面的低层平台。政府化验所（GL）及机电工程署（EMSD）现场勘查后，明确排除放置催热剂（加速剂）、现场纵火、电气系统故障以及石油气（LPG）泄漏的可能性。起火当时现场正进行磁砖铺设工程，完全没有烧焊等高温切割产生的金属熔珠。

然而，消防人员在清理起火点厚达2米的烧焦残骸底部时，发现大量未清理的易燃建筑材料，包括防护网残片、踢脚板、聚乙烯（Polystyrene）窗遮挡板、一袋铺磁砖背纸及大量纸箱残骸。现场亦检获两支烟头。调查小组指出，纸箱及磁砖背纸极易受微小阴燃火源，如未熄灭的烟头等引燃。

极干燥天气加剧火势

现场调查更揭示工地内吸烟问题十分普遍，除了宏昌阁平台外，宏智阁竹棚架及宏昌阁天台的闭路电视均捕捉到工人吸烟及随处抛弃烟头的画面；问卷调查中，多达105名居民表示曾目击工人吸烟或在棚架上发现烟蒂。起火当日天文台正发出红色火灾危险警告，相对湿度介乎40%至50%，极干燥的天气大幅降低物料含水量，令阴燃火源迅速演化为烈火。

天井积聚建筑杂物　火势垂直蔓延

报告又指，宏福苑大火之所以会在极短时间内蔓延至多座大厦，是由于三种相互作用、互补的火势传播模式共同作用，一是凹槽内的极速垂直蔓延（Rapid Vertical Fire Spread）。宏福苑大厦设计设有凹槽（光井/天井），当宏昌阁平台起火后，火势迅速蔓延至凹槽内积存的大量竹棚、尼龙带、木板、帆布及聚乙烯窗盖。

凹槽形成的“烟囱效应”（Chimney Effect）将热气体与未完全燃烧的热解气体（Pyrolyzed Gases）向上引导；加上强劲东南风引入充足氧气，热解气体在凹槽上方被点燃，瞬间吞噬整座大厦共31个楼层。大火共烧毁共562个单位，其中超过九成、即518个单位位于火势迅速蔓延的凹位附近。

二是建筑外墙火势蔓延至单位内部（Façade to Interior Spread），高温与烈焰沿外墙上升时，透过单位开启或破损的玻璃窗、抽气扇及冷气机机位直入室内。四川燃烧实验更发现，极高强度的热辐射（Radiant Heat）即使不直接触及火焰，亦足以直接点燃室内的窗帘、家私及衣服。单位一旦起火，浓烟与高温破坏单位木门，甚至沿走廊蔓延至邻近原本外墙未受损的单位，形成“内部二次蔓延”。

斜挡网非阻燃　成集火平台

最后是火滴与坠落残骸引发二次点燃（Secondary Ignitions），强风将火屑（Embers）吹送至数十米外的其他大厦天台或外墙；同时，未具备阻燃（FR）性能的塑料安全网及帆布在高温熔化后，滴下带火熔滴（Flaming Droplets），点燃下层及地面堆积的易燃物。此外，斜挡网（Catch-fans）原本用作收集坠物，却因铺设了非阻燃帆布，反而成为拦截飞火的“集火平台”，导致火势横向快速推进。

伤亡严重有五大因素　包括消防警报系统失效

而专责小组在四川实验进行的第11至13次的对比测试明确证实，若使用符合标准的阻燃（FR）安全网及帆布，火势在源头即可受到控制或自熄；反观宏福苑现场采样的安全网与非阻燃帆布组合，不仅无法阻止火势，反而成为火势跨楼层、跨大厦蔓延的致命燃料包。

报告在结论部分指出，本次大火造成如此惨重伤亡，主要归咎于五大关键因素，一是凹槽效应令火势数分钟内直达顶楼，居民几乎毫无逃生时间窗口；二是坍塌的燃烧竹棚及外墙残骸堆积于大厦出入口及地面逃生路径，阻碍居民逃生及消防救援。

三是消防警报系统失效，警报未有及时鸣响，严重延误居民的警觉与撤离行动；四是大厦外墙窗户被发泡胶板遮挡，居民无法观察户外烟火状况，削弱对环境危险的判断；最后是逃生环境恶劣（Tenability Loss），大量浓烟及毒气渗入楼梯间及公共走廊，导致逃生途径极速失守。

大火属人为疏忽、材料监管漏洞及特殊建筑结构叠加引致

专责小组强调，宏福苑大火是一场由人为疏忽、建筑材料监管漏洞及特殊建筑结构叠加引发的重大悲剧。报告亦呼吁当局必须全面检讨大修工程的安全监管体系、严格实施外墙防护物料的阻燃认证，以杜绝同类悲剧再次发生。