“南丫四号”在2012年10月1日晚遇撞后迅速沉没酿39死，与船舱无装水密门有密切关系。海事处多名验船督察，经多年检验，无人提出过质疑。今次聆讯中传召多名曾为“南”检验的海事处职员作供，并揭水密门未被列作“未完成项目”，至船只在无水密门装置情况下开始运作，多名作年检的验船主任，也从未就此提出质疑，有的称因相信前同事的判断，亦有称非其检测范围而不作理会。

然而死因裁判官周慧珠裁决时却指，处方的失误在于批图和稳性报告时，采用只假设不求证的态度，这属系统性缺陷，令处方未能发现“南丫四号”后期在船身加装压载物，后已不符合原告“一舱不沉”标准，故认为处方真正的缺失，并非未能确保“南”是一只能够承受两舱入水的船，而是误当“南”在加装压载物后，仍然符合“一舱不沉”标准。

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船只加装压载物后不再乎合标准

周官今引述专家Armstrong的报告及助理处长陈思贤和前助理处长戚敬辉证供，认为“南”的设计合乎“一舱进水不沉”标准，正如两名处长称，水密门可装可不装。报告已指出，财利加装压载物，令到船只不再符合“一舱进水不沉”标准时，适当做法是减少压载物，或在船尾安装浮力箱，安装水密门并不妥当。

缺水密门揭露海事处把关不力

周官指，家属方著眼于“南”被撞的结果，力陈移除水密门的决定不恰当，惟这种事后推理证明不到设计和施工上有任何违例情况，又指水密门议题的重要性不在于船只有无安装，重要的是这揭露了海事处作为监管机构把关不力。

周官指有验船主任犯错

周官续评论处方人员批图流程，指处方人员在1995年审批图则时依赖假设，没有查证。周官点名批评验船主任黄志坚犯错，指黄见到同事在修订版总布置图上备注需要依照“蓝书”安装水密装置，及参考其他标示要装水密门的图则后，便假定船只需要安装水密门。惟黄承认总布置图上的通道口没有要装水密门的标示。黄及后于1996年审批的安全图则，亦未标示通道口要装水密门，但黄没有起疑，也无厘清该处是否要装水密门便批准图则。

批评处方只假设不求正

周官续指，处方在1996年至2005年3度审批稳性报告时，依旧是只假设不求证（repeated the same pattern of approval based on assumptions rather than verification）。当财利绘图员张福初误当油箱房和舵机房是水密舱计算稳性，及没运用船总长度一成规则时，处方人员未有发现错误，未加求证便油箱房和舵机房是水密舱。当财利在1998年加装压载物后，审批报告的人把旧数据当成样板，更没发现空船重量比未加压载物之前更轻，在当时船只已经不符合“一舱不沉”标准。

周官指出，处方真正的系统性缺陷并非未能确保“南”是一只能够承受两舱入水的船，而是误当“南”在加装压载物后仍然符合“一舱不沉”标准。

下水16年经20验船官检验

“南丫四号”约在1995起建造，2012年沉没，意外发生前，海事处每年都会做年检。死因庭传召超过20名验船官，及他们在16年间多次验船，却无人提过少了一道水密门。

验新船督察有建议要装水密门

两名在1995至1996年负责验新船的督察称，当时非负责检查水密装置，其中吴铁谋称，如果他发现，会向上司报告；梁广就则称，他负责验新船上层建筑，没有验船体结构。梁广就在1995年审批图则时建议船厂按蓝书造船，即代表要安装水密门。

多名验船主任均称因不同理由而无提出船上无水密门

建船时未列入未完成项目

另一验船主任冯伟文称，他在1995年11月“南丫四号”建造期间，曾检查船体结构，并记录新船的“未完成项目”，惟未有包括水密门。冯解释，为免阻碍搬运建材，船厂一般不会在施工早期安装水密门，且水密门是舣装（outfitting），不属船体结构，因此不在其检查范围，应该在新船最后检查时检验，或由船厂提出检查。

另一验船主任只验响号及救生设备

紧接冯伟文验新船的余极全，亦是负责新船最后检查的人，他未有出席今次聆讯。根据余在2014年的书面供词，他在1996年2月作最后检查时，只检查了航行灯、响号等，点算过救生设备，及检查座椅有否松脱等，未有将水密门列为“未完成项目”。余极全称水密门属于船舱结构，负责验该部份的验船官，需核对新船水密装置是否依足结构图，如未装应会记录并叫船厂跟进。

检验表格上无水密门的选项

研讯主任李希哲曾问冯伟文，若首次验船时将水密门列作跟进项目，可以方便同事跟进。冯不同意，谓新船建造期可长达一年，如记录所有未完成项目：“咁讲法前面啲人要写好多嘢。”而船厂也会安排检查。对于余极全接手检查后，未将水密门列为跟进项目，冯称余无记下事项便代表检验满意。此后历年的年检亦无人再提出过。

若督察提出怀疑应可发现

审批图则的时任首席验船主任黄志坚称，若验船时也阅读图则，便知需安装水密门，如财利发现不用安装，需递交新图则，但财利无改过图，亦无通知海事处，故认为处方的审批完全无错。但若当时有督察提出怀疑，从而去查图则，可避免漏装的问题。

非负责范围故没有质疑

聆讯又传召了多名曾为“南丫四号”做年检的验船官，有已退休的验船督察称，如果验船时发现怀疑漏装水密门，会翻查图则求证，认为其他同事也会如此，不过他当时不负责验船舱，便没有质疑；亦有验船督察称，因相信最先验船同事的判断，见未有改动，没怀疑通道口应该是水密门；亦有称因相信个制度，依赖之前同事没出错，便没看图则，只顾自己负责的项目。

其余验船督察说法大致相同，有的认为船已出牌一段时间，会假设当年同事应确认可不需水密门，亦有称检查时只是去看是否有潜在危险，没留意水密装置。

验船主任只会掂行掂过

死因研讯主任李希哲指出，海事处历年至少有8次机会检查船舱内部，若任何一名验船官有疑问。有验船主任回应称，同事只会验所需项目，估计大部份同事即使经过通道口，亦只会“掂行掂过”，甚或乎：“明知都唔提出。”

负责稳性计算的海事处职员　未发现船厂的报告出错

有验船主任海难后才知计算稳性的规例

另外，就破舱稳性报告用了错误假设，海事处经多人审核亦未有发现。有主任解释，报告上盖上的“SEEN（已阅）”印章，但这不代表批准。亦有督察作供时称，他们在海难发生后，才知道用作计算稳性的“船总长度一成”规例（0.1L规例），有人则称忘记了。

海事处时任或现任副处长或以上级别的官亦亦大作供

前处长称相信任何机构都有这样情况

多名海事处前正副处长亦有出庭，被问及下属未发现漏装水密门，是否反映制度问题。前处长廖汉波称是个别文化，不算广泛，又称：“相信任何机构都有咁嘅情况。”现任助理处长陈思贤认为要处方为船厂“守尾门”是匪夷所思，没理由用公帑做这些事，验船年度检查只占一日，发出证书后，其余364日都是船东负责确保安全。

案件编号：CCDI-1075-1113/2012